柏正平治疗失眠经验辑要

龙华君，张珊珊，张 真，薛洪兴，柏正平

（1.湖南中医药大学附属中西结合医院，长沙 410006；2.湖南中医药大学，长沙 410208；3.湖南省中医药研究院附属医院，长沙 410006）

失眠中医病名为不寐，西医归属于睡眠障碍，是指反复入睡困难或睡眠维持受限而致睡眠不满意的一类病症，由心神失调所致，主要责之于心神失养、不安。中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组给出的报告显示：在一个随机进行的调查中，有45.4%的被调查者表示在过去的1个月中经历过不同程度的失眠[1]。现代医学认为睡眠障碍是多病因、复合病因导致的[2]，西药治疗主要是镇静催眠类药物，长期综合效果欠佳，有药物依赖性，而中医药依赖性少，辨证施治，组方灵活，长期疗效显著。柏正平教授为第六批全国名老中医药专家继承指导老师，湖南省名中医，从事中医与中西结合内科临床、科研、教学工作三十余年，临证经验丰富，笔者有幸跟师学习，获益良多，现将柏正平治疗失眠的经验总结如下。

1 急则治标，症状截断

国内外治疗失眠主要的方法目前仍是是口服镇静催眠类药物。虽然镇静催眠类药物长期综合治疗欠佳，具有一定药物依赖性，但因为该类药起效快、服用方便，至今仍在失眠临床指南中占据首要的位置。失眠是一种神经心理异常疾病，常常伴有焦虑、抑郁、反应力下降等异常精神症状，这种病理的精神状态反过来又会加重失眠，形成失眠恶性循环。因此，改善失眠引起的神经心理异常正是打破“失眠恶性循环”的核心环节所在[3]。柏正平在失眠的临床诊治中认为镇静催眠类药物能够迅速改善入睡困难，一定程度上调节患者心理结构，临床疗效明显。中医治疗重视整体，以辨证论治为法，虽重视个体治疗，但疗周期和短期的期望值难以达到患者需求，因此难以保证患者的依从性对于疾病诊治的影响。柏正平创立治疗失眠的症状截断法，从失眠主症入手，先安神促眠，缓解症状，与镇静催眠类药物有异曲同工之效。

柏正平强调失眠为截断疾病发展及保持治疗过程的连续性，应早期介入和治疗。急则治其标，解决当下最主要的不适症状，以重镇养心为先，使阴阳相交，安患者之急、抚患者之心，以截断不寐病势，同时症状的控制也能提高患者的治疗信心，防止陷入恶性循环；而后再治病求本，针对发病的病位、病性进行辨证论治，击破其发病本质，兼以调理或然之证，以求病之安和。对症治疗及对证治疗有机结合，治疗上内外兼攻，追本溯源紧扣全程，以达优效。

2 病机繁多，重在调神

不寐的基本病机大致可概括为阴阳失交与脏腑不和两大类[4-5]。古人通过对自然现象的观察，认识到生物日落而息、日升而作的规律，最早使用阴阳学说来解释人体睡眠的过程。如《灵枢·口问》言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”与此类似的还有营卫学说，将营卫二气作为阴阳交替的有形载体来解释。除此之外，还有脏腑理论、三焦学说[6]、魂魄学说[7]等。亦有学者根据分型论治，凡此种种，不同书籍、学者均有治疗偏重。

柏正平指出不寐虽病机繁杂，学说众多，但无论是脏腑阴阳逆乱，还是营卫气血不和，最终的结局都在于神不得安，阴阳失交。正如《景岳全书·不寐》中云“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。因此，治不寐重在调神，神定则寐安。年轻人因其生活作息不节，多熬夜，饮食不均衡，易致阴血暗耗、心神失养，加之或情志不舒，致肝气郁结，日久化火，火邪扰动心神；或脾胃虚弱，运化失常，湿聚成痰，痰湿日久化热，上扰心神等使心血不宁，阳不入阴，发为失眠。老年人之不寐多为久病，久病多虚，加之女子五七、男子五八脏腑经脉之气渐衰[8]，且五脏六腑紧密联系，不论为何起病终将导致心神失养，发为不寐。《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心为君主之官，统摄五志七情。因此治疗上，调神首当要安定心神，后而平衡脏腑阴阳。气虚血弱，心神失养，魂魄不安者，当补气血以养心神，常选用归脾汤加减。肝郁气滞、情志不畅者，当解郁以安神，常用小柴胡汤加合欢皮治疗。肝郁太过，母病及子，化火扰心者，当清肝泻火以安神，常用丹栀逍遥散加减。心火旺盛，烦躁不安者，当清心以安神，常用栀子豉汤加味。肾虚水亏、心肾不交者，当滋水宁神，常选用黄连阿胶汤或交泰丸加味。心胆气虚、魂魄不宁者，当重镇以安神，常选用孔圣枕中丹加味。

3 诸药相合，多维靶向

不寐作为一种慢性疾病，临床所见患者其病机也并不单纯，特别在合并其他脏腑疾病的情况下显得尤为复杂，传统的一方一证已无法满足临床所需。柏正平指出治疗不寐要注意多维辨证，采取多药相合的方式，不再拘泥于证型的判断，而是重视证素的辨识，强调对症支持治疗，从多个层次调节、恢复患者脏腑气血阴阳的平衡。总结数十年经验，自拟调神宁寐方，基础方如下：龙齿15 g，酸枣仁15 g，黄芪20 g，磁石15 g，琥珀3 g，茯苓10 g，白术10 g，百合20 g，砂仁10 g，木香10 g，石菖蒲10 g，蜜远志10 g，龙眼肉10 g，丹参15 g，首乌藤10 g，五味子10 g，合欢皮10 g，天麻10 g，炙甘草5 g。

柏正平认为，中药应避西医安眠药物之优势，以中医思维认识安眠药物之依赖性，长君臣佐使相辅相成之特点，发挥中医灵活多变的能力。西医之安眠药物机制同重镇潜阳之品，虽服药可取阴阳相交之快，却也因卫阳过胜而更损营阴，长此以往，导致阴阳更加失衡，只得逐渐增加药量。本方以龙齿安神平肝镇悸，酸枣仁养心血滋肝阴，黄芪益气补血、升阳生津，共为君药。辅以磁石、琥珀助龙齿镇静安神，茯苓、白术助黄芪健脾益气，且茯苓能宁神定心，龙眼肉助黄芪补脾、助酸枣仁养血安神，丹参助百合清心宁神共为臣药。针对失眠病机，君臣以植物药养阴血之虚，以矿物药平阳气之亢，互为药对、相辅相成以求宁寐安神，为求尽快截断夜寐欠安之症，亦顾护阴阳之本，颇有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。配以木香、砂仁行气健脾，开胃消食合补气养血之药使补而不滞，远志、石菖蒲醒神益志、开窍豁痰、交通心肾，五味子敛心气、养心阴、补肾宁心，首乌藤养阴血安心神，合欢皮解肝郁悦心神，百合滋心阴、清心神，天麻引诸药入脑共为佐药。上述佐药基于不寐患者的常见兼证以及脏腑致病相互传变规律，精准用药击破病因。炙甘草补气升血、调和诸药为使药。各药协同，共奏调神宁寐之功。

4 病案举例

邓某，女，54 岁，退休。2019 年6 月24 日就诊。主诉：失眠多梦3 月。病史：患者3 月前无明显诱因出现入睡困难，多梦易醒，不愿服西药。现症：夜间入睡困难，多梦易醒，醒后难以入睡，日间注意力不集中，记忆力减退，视物有不清晰感，舌尖及口腔易生溃疡，纳食可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。月经史：52 岁绝经。中医诊断：不寐（心肾不交证）。治法：重镇养血，交通心肾。处方：龙齿15 g，磁石15 g，白术10 g，天麻10 g，茯苓10 g，砂仁10 g，木香10 g，琥珀3 g，黄芪20 g，百合20 g，石菖蒲10 g，酸枣仁15 g，蜜远志10 g，龙眼肉10 g，丹参15 g，五味子10 g，合欢皮10 g，首乌藤10 g，炙甘草5 g，石斛15 g，麦冬10 g，玉竹20 g。15 剂，日1 剂，水煎，早晚温服。

2 诊（2019 年7 月15 日）：（家属代诉）服药后症状好转，口腔溃疡、睡眠好转，现情绪波动大，易激动，纳可，二便调。以原方去石斛、麦冬、玉竹，加柴胡10 g，浮小麦20 g，郁金10 g。同时嘱患者调畅情志，连服15 剂，诸症悉除。

按：本例患者系中年妇女，《黄帝内经》云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”患者年岁五旬有余，肾阴不足，先天之精衰竭，肾精不足，精血同源，导致心血虚而心神失于濡养，故见多梦、舌淡红、苔薄白；天癸竭，精血衰少，髓海不荣故注意力难以集中、目睛视物与记忆力降低、脉沉细；肾阴之水力弱，难以上制心阳之火，心神不宁，可见失眠多梦；心在窍为舌，心火亢旺故舌尖及口腔易生溃疡。本病为本虚标实，治以宁心安神佐用甘润、滋阴降火之品，予基本方加减。方中龙齿平肝镇悸，磁石益肾定心，琥珀静心安神，龙眼肉、茯苓补益心脾，上4 味以先锋之位截断不寐之症状，随症随时加减。黄芪、白术联合木香、砂仁益气健脾补而不滞，酸枣仁、首乌藤、远志、五味子养心安神、交通心肾，天麻、石菖蒲、合欢皮、百合醒神解郁、清心滋阴，丹参清心凉血，石斛、麦冬、玉竹滋阴清热，炙甘草调和诸药。2 诊之时夜寐改善，口腔溃疡已除，遂去除石斛、麦冬、玉竹，症见情志易激动，加柴胡、郁金顺肝理郁醒神，浮小麦益心阴、除虚烦，继服15 剂，疗效确定。

5 小结

柏正平认为不寐之证非独一邪、一脏、一型之因，常为多方因素相互影响致病，临床治疗上须首先改善睡眠，即所谓症状截断之方法，结合当代社会人们的生活作息、饮食习惯、病程时长等，治疗以重镇安神为先，对症施治，再配合多维用药法以辨证施治。临证中以重镇安神安病之急，养心血、补脾胃、疏肝气求病之本，根据辨证以补虚泻实，调理各脏，平和阴阳，在临床上应用取效良佳。