黄平运用柴胡桂枝干姜汤经验举隅*

陈 涵吴 萌黄 平

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第二医院 浙江 杭州 310005

黄平主任中医师系浙江省名中医，博士生导师，浙江省中医药学会中医内科分会主任委员，师从国医大师葛琳仪等名家，长期从事临床和教学工作，在内分泌代谢性疾病等方面有丰富的临床经验。他善用柴胡桂枝干姜汤加减治疗多种疾病，屡取佳效，现举验案三则，总结黄师对柴胡桂枝干姜汤的理解和运用，以飨同道。

1 方证解读

柴胡桂枝干姜汤出自张仲景《伤寒论》：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”原方用于治疗太阳病误治后，正气损伤，病不解，邪入少阳而出现往来寒热等手足少阳两经及胆、三焦两腑证。

黄师临床上重视肝脾，他提出人之气贵乎顺，邪郁少阳，经气不利，肝失疏泄，郁而化热，可见胁胀胸痛、急躁易怒、口干口苦等表现；脾胃为后天之本，气血生化之源，易为饮食、情志所伤，导致脾阳不振，水饮不化，可见小便不利、大便或溏或结、苔干或腻等。柴胡桂枝干姜汤由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、天花粉、牡蛎、甘草组成，共奏和解少阳、温中化饮、逐饮解结之效，适用于肝胆郁热于上，而兼见太阴脾土偏虚，伴津失输布于下之证，可广泛用于甲状腺疾病、糖尿病、痤疮、慢性肝炎、阳痿、围绝经期综合征等疾病。

2 用药经验

黄师主张将柴胡桂枝干姜汤中的药物分为三组，柴胡与黄芩；天花粉与牡蛎；干姜、桂枝及甘草。一者便于从药物组成角度理解方证机理，二者利于针对疾病的特性及患者的个体特点进行药物剂量的调整。柴胡、黄芩和解少阳，疏达肝气；天花粉、牡蛎逐饮开结，清热生津；桂枝、干姜、甘草通阳散寒，温脾化饮，而甘草健脾，亦调和诸药。

具体运用上，黄师常抓大便溏结与否、口干苦表现以司外揣内。若见患者大便偏干、口干口苦等热象明显者，当减轻姜、桂用量，突出柴、芩清解之力；若见便溏等脾胃虚寒表现明显者，则当减少黄芩用量，酌加姜、桂用量以暖中运脾。口干者宜加用天花粉剂量，颈肿、手抖或失眠者宜加用牡蛎剂量。甘草能调和诸药，可据具体寒热虚实情况选择生、炙用法，其在糖尿病的患者用量宜小，常用剂量为3～4g，其他多用6g。

3 验案举隅

3.1 甲状腺功能亢进症：张某，女，32岁。2020年11月26日初诊。发现甲亢2月，口服甲巯咪唑1月后出现中性粒细胞减少伴皮疹，停服西药。查甲状腺功能类：总三碘甲腺原氨酸（TT3）2.21nmol/L，总甲状腺素（TT4）158.49nmol/L，游离三碘甲腺原氨酸（FT3）6.03pmol/L，游离甲状腺素（FT4）16.46pmol/L，促甲状腺激素（TSH）＜0.01mIU/L，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）585.05IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）＞1000IU/ml；血常规：中性粒细胞比例37.7%，绝对数1.6×109/L；肝功能：谷氨酸氨基转移酶（ALT）45U/L。目前口服普萘洛尔、护肝片。刻下症见口干目涩，颈部增粗，舌稍红边有齿痕、苔薄白腻，脉左弦右缓。处方：柴胡、八月札、赤芍、丹皮各12g，天花粉、牡蛎、生麦芽、谷精草各15g，珍珠母30g，蒺藜10g，黄芩、五味子各9g，桂枝、甘草各6g，干姜5g。7剂。12月10日二诊：轻微心慌手抖，月经先期，舌稍红，脉弦细缓，TSH＜0.01mIU/L，TPOAb＞1000IU/ml，余甲状腺功能正常，ALT42U/L。上方桂枝增至9g，干姜增至6g，黄芩减至6g，去丹皮、五味子，加垂盆草、凤尾草各15g，钩藤（后下）10g。14剂。12月26日三诊：手抖减轻，无明显口干，舌质淡红。血常规、肝功能正常，TSH0.017mIU/L，促甲状腺素受体抗体（TRAb）2.89IU/ml，余甲状腺功能正常，上方干姜增至9g，甘草炙用，去垂盆草、凤尾草、钩藤，加木瓜15g。7剂。

按：黄师多从肝论治甲亢，从经脉循行来看，《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系。”甲状腺乃肝经之所过。本案患者肝气不舒，郁而化热；木旺乘土，脾虚生痰，交阻颈前，故见颈部增粗；津不上承，故口干目涩；舌质稍红，边有齿痕，舌苔薄白腻，脉左弦右缓，亦为肝郁脾虚之象。故用柴胡、黄芩疏肝清热；桂枝、干姜内助太阴，温散已结聚之肿块；天花粉、牡蛎生津止渴，软坚散结；蒺藜、珍珠母平肝潜阳；生麦芽疏肝理气；赤芍、丹皮清热活血；八月札化痰散结，以消瘿肿；谷精草疏风明目；五味子益气生津；甘草调和诸药。二诊考虑患者肝经郁热之象尚存，稍增泻火解毒之品，钩藤兼治手抖，同时调整桂枝、干姜及黄芩用量以制方剂之过寒伤脾。三诊患者诸症减轻，故去上方凉药，稍增干姜剂量，甘草炙用减轻清热之力而添调和之意，并加酸味之木瓜以和胃生津。

3.2 痤疮：戚某，女，24岁。2021年1月7日初诊。多发痤疮1年余，以面部额角为主，背部散发，色红或中有白点，月经前多发，皮肤油，平素月经少量血块，痛经，稍口干，大便日行，舌黯偏红、苔薄黄，脉细缓。处方：柴胡、赤芍、连翘、白芷各12g，天花粉、牡蛎、葛根、丹参、蛇舌草、蒲公英、生薏苡仁各15g，荆芥10g，黄芩、防风各9g，桂枝、甘草、蝉衣各6g，干姜5g。7剂。1月14日二诊：额角有新发痤疮，唇干，正值经期，大便溏，日二三行。上方黄芩减至6g，桂枝增至9g，干姜增至7g，葛根增至20g，去丹参、蛇舌草、蒲公英、白芷、生薏苡仁，加马齿苋、生侧柏叶、木瓜、土茯苓各15g。7剂。1月21日三诊：面部痤疮平坦，未见新发，大便日一行，成形。前方去葛根、马齿苋、侧柏叶，加乳香、没药各5g。7剂。

按：痤疮又称“肺风粉刺”，《素问》云：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”黄师认为，痤疮多由内有郁热，透发不畅所致。患者病位在肝脾，肝经郁热，脾虚生湿，湿热蕴结，气血凝滞于上，则面背部发痤疮而肤油。妇人经行前血热偏盛，故痤疮经前多发。全方柴胡、黄芩清利肝胆郁热；桂枝、干姜、甘草温补脾阳，辛甘发散表邪；天花粉、生牡蛎散结排脓，牡蛎又能引热下行；葛根、荆芥、防风、蝉衣开腠祛邪；赤芍、丹参凉血活血；蛇舌草、连翘、蒲公英、白芷、薏苡仁消肿散结。二诊患者痤疮减轻，正值经期而便溏，舌质转淡红，故减轻黄芩用量，增加桂枝、干姜用量，并随症调整药味。三诊患者痤疮渐平，遗留痘印，故用乳香、没药活血化瘀，以消痘印。

3.3 糖尿病：汪某，女，52岁。2020年10月22日初诊。体检发现血糖升高半月。辅助检查：空腹血糖（GLU）11.46mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）10.1%，ALT176U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）100U/L。B超示双侧甲状腺结节、子宫肌瘤、双乳结节。当地医院予二甲双胍控制血糖。患者刻下潮热明显，伴口干，近期体重下降2kg，体质量指数（BMI）22.76，夜寐欠安，夜尿1～2次，右胁胀，大便溏，舌黯、苔薄白腻。处方：柴胡、桂枝、佩兰各10g，天花粉、牡蛎、茯神、垂盆草、地骨皮、制远志各15g，炒白术12g，干姜7g，黄芩、阳春砂、五味子各6g，炙甘草、黄连各3g。14剂。11月7日二诊：患者口干减轻，右胁偶有不适，依上方化裁，并合金铃子散疏肝理气止痛。复诊服药1月半后诸症皆消，2021年1月7日复查空腹血糖：6.47mmol/L，餐后两小时血糖（2hPG）：8.36mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.3%，肝功能无殊。

按：患者少阳经气不畅，郁而化热，故症见潮热；又有脾阳受损，痰饮内生，肝郁水停，痰气互结于胁下故胁胀；脾运失职，津失输布，故口干便溏，苔薄白腻。方中柴胡、黄芩疏肝清热；天花粉、牡蛎润燥生津，软坚散结；桂枝、干姜、炙甘草温补脾阳而止泻，桂枝又能助阳化气减少夜尿；垂盆草、黄连助柴胡、黄芩清热解毒，地骨皮泄火生津，五味子益气生津，阳春砂、佩兰、茯神、炒白术芳香化湿醒脾，制远志交通心肾助眠。

4 小结

柴胡桂枝干姜汤在临床上运用广泛，诸多医家都提出了各自的见解。唐容川秉持邪郁胸胁、水饮内结的观点。陈慎吾认为柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见“阴证机转”者，用之最恰。刘渡舟[1]则提出了“胆热脾寒”的观点，用本方和解少阳治脾寒，临床应用抓“口苦”“便溏”等主症。胡希恕[2]则认为“既有表未解，又有柴胡证未解”，认为口渴、乏力、大便偏干是本方证重要特征。黄煌[3]指出，此证乃由过度的精神紧张，饮食不调，加上连续的体力劳动及过多出汗的刺激形成，柴胡桂枝干姜汤便是柴胡类方中的“安定剂及精神疲劳恢复剂”。

黄师将各家观点结合临床经验，强调需把握此方的方证和药物组成结构，临证时仔细辨证，谨守病机。尽管疾病表现多样，但若切中少阳枢机不利，兼有太阴里虚，津液输布失常之病机者，施以此方加减，其效显著。