病机拆分法探讨柴胡类经方的证治规律及临床运用*

蒋 樱 唐镔镔 陈 博

1 杭州市西湖区三墩镇社区卫生服务中心 浙江 杭州 310030

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

柴胡类经方是指《伤寒论》和《金匮要略》中含有中药柴胡的方剂，主要包括了小柴胡汤、柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡类经方主要针对的是少阳证及其兼变证，临床运用广泛，有较多医家报道柴胡类经方可在外感病[1]、肝胆病[2]、胃肠道疾病[3]、内分泌疾病[4]和情志疾病[5]等方面取得较好疗效。对于柴胡类经方的运用，目前医家多遵从经方大家胡希恕老先生的“方证辨证”方法[6]，此方法关键在于抓主症，易于临床掌握，但有时也存在着辨证易模糊，中药加减不够精确等问题。一张中药经方针对的往往不是单一的病机，而是复合病机，如果能掌握经方的每一个基础病机及由单一病机组合成的复合病机，那么经方的辨证论治也必然能更加精确。因此，本文将从病机拆分角度来分析柴胡类经方的证治规律，为经方的临床运用提供一种新的思路。

1 少阳病的病机探讨

对于少阳病病机的认识，历来不同的医家就有不同的见解。如李游等[7]认为少阳病的病机特点是少火被郁，以口苦和目眩为主症。叶茂等[8]认为少阳病的病机为阳微结，即正气衰弱和少阳气机郁结。目前比较公认的是胡希恕老先生提出的观点，认为少阳病是半表半里的阳证[9]。由此观点可知，少阳病的病机应该是一种复合病机。许家栋[10]在胡老的基础上总结了少阳病的四大基础病机，分别为上焦郁火、中焦胃虚、下焦饮逆和邪正交争于半表半里。

结合前人的观点，从《伤寒论》少阳病条文中可以推测出少阳病的病机。《伤寒论》263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”此条是少阳病的提纲证，主要说明了少阳病有热邪，火性炎上的特点。《伤寒论》264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”此条说明少阳病（少阳中风）由外邪侵袭引起，症状以上焦表位为主（耳、目、胸），表邪困束则耳窍不利，火性上炎则目赤心烦，表邪困束、气机不利或水逆冲上等均会引起胸满，而且其内应无实邪积聚，故不可吐下，吐下则虚其里。《伤寒论》265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。”此条说明伤寒患者，出现头痛发热，但脉不浮紧反见弦细，说明已病入少阳。脉弦多为水，细多为虚，血弱气尽，腠理开，邪气因入，发为少阳。少阳不可发汗，因中焦胃虚，发汗则水饮、水火冲逆，故见谵语烦悸。综上可知，少阳病的病机关键是中焦胃虚和火邪郁热，里虚又致水饮冲逆。伴有表邪不解、正邪交争者，为少阳中风。

2 柴胡类经方的证治规律

2.1 小柴胡汤证：小柴胡汤出自《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤是少阳病的代表方，此条详细说明了小柴胡汤证的症状特点。“伤寒，五六日中风，往来寒热”说明邪正交争于半表半里，“嘿嘿不欲饮食”说明中焦胃虚，而中焦胃虚，不能制水，浊水浊气上冲故见“胸胁苦满，喜呕，或腹中痛，或胁下痞硬或心下悸、小便不利，或咳”，火邪郁热故见“心烦，或渴”。此条文也佐证了少阳病乃复合病机，具有“郁火、胃虚、水饮、邪正相争”的特点。从药物组成分析，柴胡解半表半里之邪，并疏利三焦，黄芩清火邪郁热，人参、甘草、大枣补中焦胃虚，生姜、半夏降水饮冲逆。小柴胡汤的药物组成完美地契合了少阳病的病机特点。“但见一证便是，不必悉具”也并不意味着见到其中一个症状就可使用小柴胡汤，而是无论症状变化，需符合少阳病的病机特点才可使用小柴胡汤。

2.2 大柴胡汤证：《伤寒论》和《金匮要略》中有多条论述大柴胡汤的条文，具有代表性的条文如“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”，“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。目前少阳阳明合病是比较公认的大柴胡汤证的病机。从条文可知，大柴胡汤证是在小柴胡汤证的基础上以阳明里实为突出表现，故在小柴胡汤基础上去掉甘温补益的人参，加入大黄、枳实通腑下气，芍药缓急止痛。值得注意的是，大柴胡汤中生姜用量为五两，其证候仍可见较明显的水饮冲逆表现，故大柴胡汤证中既可便秘也可便溏。总结来说，大柴胡汤应该有“里结、火热、胃虚、水饮”的表现，并可兼见少阳表证。

2.3 柴胡加芒硝汤：柴胡加芒硝汤见于《伤寒论》104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”柴胡加芒硝汤是在小柴胡汤证的基础上出现了阳明里结里燥的表现，也是少阳阳明合病。与大柴胡汤相比，柴胡加芒硝汤的燥结程度更重，故用芒硝软坚散结，大柴胡汤水热症状突出，故用大量生姜和大黄泻下水热。

2.4 柴胡桂枝汤：柴胡桂枝汤见于《伤寒论》146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。柴胡桂枝汤即小柴胡汤和桂枝汤剂量减半合方而成，证属于少阳太阳合病。从条文可见，柴胡桂枝汤证既有太阳中风的症状表现，如发热微恶寒（表邪未尽而渐入里），支节烦疼（表邪困束而津气不利），又有少阳证的表现，如微呕，心下支结（枢机不利，水饮冲逆）。因此，柴胡桂枝汤比小柴胡汤更偏于表，在小柴胡汤的病机基础上又兼有太阳中风。

2.5 柴胡桂枝干姜汤：此方见于《伤寒论》147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。对于柴胡桂枝干姜汤的认识，经方大家刘渡舟教授认为此方证是胆热脾寒[11]，着眼点为口苦便溏，而胡希恕教授则认为柴胡桂枝干姜汤以大便干多见。运用病机拆分法来分析条文，“伤寒五六日，已发汗”说明有太阳表证且存在传变可能，“复下之”说明中焦胃气可能受损，“胸胁满微结，小便不利”说明水饮内停，浊水浊气结于胸胁，“渴，但头汗出，心烦”为上焦郁火，“往来寒热”说明邪入少阳。结合药物分析，柴胡桂枝干姜汤中桂枝解未尽之太阳表邪，柴胡解少阳之表且疏利三焦，黄芩、天花粉和牡蛎清上焦之郁火，且栝楼和牡蛎的组合见于百合病，既能清热除烦又能养津行水，甘草干姜温中化饮。由此可知，柴胡桂枝干姜汤病机特点为太阳少阳表邪不解，内有火热津伤，水饮虚寒，当症状以火热津伤为表现时可出现便干，以水饮虚寒为表现时可出现便溏，甚至溏秘相兼。

2.6 柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡加龙骨牡蛎汤出自于《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”本条文可知，患者本为伤寒证，误下后导致中不制水，水饮冲逆，故见小便不利，胸满，方中用茯苓配桂枝平冲降逆化饮，且存在里实里热，火热上冲，水火夹杂，三焦不利，故见胸满烦惊，谵语，方中用小柴胡汤和解少阳，龙骨、牡蛎、青礞石重镇降逆，加大黄泻下热结，由于柴胡加龙骨牡蛎汤证的发病原因是伤寒误下，且一身尽重，不可转侧多为表证未罢兼有水饮（如大青龙汤的身不疼但重），且方中柴胡、桂枝也说明患者表证仍在。因此，柴胡加龙骨牡蛎汤的病机特点是在小柴胡汤基础上出现了水火夹杂，水气上逆，里热里结，三焦不利，兼有表证未罢。

2.7 柴胡类经方的相互联系：柴胡类经方之间并不是孤立的，而是存在着传变可能及相关联系。有小柴胡证而阳明里结成实则为柴胡加芒硝汤证或大柴胡汤证，有小柴胡证而太阳表未解则为柴胡桂枝汤证，在少阳太阳基础上，以里虚寒为主则为柴胡桂枝干姜汤证，里实热为主则为柴胡加龙骨牡蛎汤证，各方之间的演变关系图见下。

图1 柴胡类经方演变关系图

3 临床运用举隅

3.1 小柴胡汤证：方某某，女，75岁。反复胃痛20余日。患者胃痛时作，不喜冷食，纳差乏力，大便2～3日1次，量少偏干，稍口苦，饮少，饮多后胃部不适，时有嗳气反酸，轻微怕风怕冷，易汗，手脚稍凉，偶脚痉挛，睡眠差，时有头晕。双下肢皮肤较干燥，腹部略膨隆，无压痛反跳痛，眼睑淡白边红，舌黯淡红有红点、苔薄白腻，脉沉细。先予小建中汤5剂（桂枝、生姜各12g，生白芍24g，炒甘草9g，大枣15g，饴糖50g）。复诊胃疼有所缓解，但仍时有隐痛，饮水不多，饮后嗳气，纳差好转，大便1～2天1次，量可，大便稍稀，尿色偏黄，晨起口苦，已无明显怕风怕冷，易汗，睡眠差，偶头晕心慌，运动后气急。双下肢皮肤干减轻，腹部略膨隆，无压痛，眼睑淡白边红，舌黯淡红有红点、苔中薄黄腻，脉沉细弦。予小柴胡汤5剂(柴胡24g，黄芩、炒甘草、太子参各9g，姜半夏、大枣各12g，生姜9g)，患者胃痛明显减轻，嗳气纳差等诸症缓解。

《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”从此条文中可知，如果患者出现了阳脉涩（津血不足），阴脉弦（水逆冲逆），此时患者的腹中急痛是津血不能濡养润降及水饮冲逆所引起，治疗时也应先用小建中汤补其津血，待其津血得以濡养，再用小柴胡汤治其水逆，调畅其三焦，腹痛乃愈。若先用小柴胡汤，则苦温燥湿更虚其津血。本案中患者也有明显津血不能濡养的表现，如腹痛、大便干、皮肤干等，故治疗时先用小建中汤补其津液的不足。复诊时可见患者津液不能濡养的层面得到了纠正，但火邪郁热（口苦、大便干、舌红点苔薄黄），中焦亏虚（纳差、乏力）和水饮冲逆（饮后嗳气、大便稍稀、饮水不多、头晕心慌等）的表现仍较明显，虽然此时患者并无典型的少阳中风的邪正交争表现，但仍符合小柴胡汤证“郁火、胃虚和水逆”的病机特点，故用之即效。

3.2 柴胡桂枝汤证：王某某，女，42岁。自觉发热1月余。患者1月前游泳加劳累后出现自觉发热，测体温正常，新冠核酸检测阴性。刻诊：上午自觉发热，稍口干口苦唇干，饮水少，饮温，尿黄，胃纳差，时肠鸣，大便1～2次/日，大便不成形，稍怕冷怕风，脚冷明显，下肢易酸烦，时有手臂酸痛，偶腰背痛，偶手麻，轻微盗汗，乏力，睡眠差，入睡困难，易醒，无头晕头痛，无鼻塞流涕，无咽痛咽干，时心悸，月经正常。眼睑淡白边淡红，手稍凉，腹软，双下肢可，舌尖红点、苔白腻，脉细。予柴胡桂枝汤5剂（柴胡24g，黄芩、桂枝、白芍、生姜各9g，炒甘草6g，党参5g，北沙参4g，姜半夏、大枣各12g），服药后自觉发热症状消失，大便成形，乏力怕冷较前改善。分析：患者既有中焦胃气亏虚和水饮冲逆的表现（饮少纳差，肠鸣便溏，心悸，苔白腻），也有轻微的火邪郁热表现（稍口干口苦唇干，饮少尿黄，舌尖红点），符合少阳病的病机特点，但此患者表证表寒的症状也较明显（如怕冷怕风，脚冷手凉，下肢酸烦，手臂酸痛，偶腰背痛手麻等），因此，患者为少阳太阳合病，选方时应考虑柴胡配伍桂枝的组合，故予柴胡桂枝汤后而病愈。

3.3 柴胡加龙骨牡蛎汤：韩某某，女，61岁。便秘伴睡眠差1月。患者1月前因丈夫去世，整日忧心忡忡，提心吊胆，难以入睡，夜间仅能睡2小时左右，易醒，稍乏力，大便秘结，近3周仅解大便1次，大便硬，稍腹满。口干口苦，平素饮水少，刻下饮水较前增多，喜凉饮，胃纳一般，易饥饿，轻微咳嗽，干咳，稍头胀头痛胸闷耳鸣。平素易怕冷怕风，易汗，左手臂肌肉稍酸痛，小腿时有酸胀痛，双下肢皮肤干，腹部略膨隆，按之无压痛，舌尖边红点、苔薄白腻，脉浮细弦。此次患者因情绪因素致里热里结成实，出现大便干、口干口苦、易饿、饮多和喜凉饮等症，又有里虚水饮冲逆的表现（如平时水饮少、纳一般、稍头胀头痛、胸闷耳鸣、苔薄白腻等），同时兼有表寒表证（怕冷怕风、四肢酸痛）。患者符合少阳病的病机特点，但同时兼有里结里实、水饮冲逆和表寒表证的病机，治疗时需选用包含大黄、茯苓和桂枝的柴胡类经方，故予柴胡加龙骨牡蛎汤5剂（柴胡24g，黄芩、炒甘草、太子参、生姜、桂枝、茯苓、生龙骨、生牡蛎、青礞石各9g，姜半夏、大枣、生大黄各12g），药后大便得解，睡眠明显改善。