距下关节脱位的治疗进展

汤 昊 魏国俊 王志勇 安 杰 汪信德 董 林△

距下关节脱位(STJD)为距舟关节与距跟关节同时脱位，胫距关节和跟骰关节正常[1]。此病发病率相对较低，在全身关节脱位中所占比例较少，根据目前统计结果显示仅为1%，因此相关的报道也并不多见[2]。但是这种关节脱位一旦发生，有可能同时出现其他严重后果，合并距骨周围关节骨折, 甚至会累及周围的神经血管，导致肌腱受到损伤，患者出现较为严重的症状，影响日常活动与生活，如不及时控制，有可能带来不良后果，因此此病是一种需要紧急处理的急症。

1 病因及诊断

该损伤常常是由高能量的创伤所致，也有少部分是由低能量扭伤所致。如果是高能量创伤所致，大多会出现外侧脱位，有的患者甚至引发开放性脱位，相对较为严重，而内侧脱位主要是由低能量扭伤所致[3]。距下关节脱位后可出现明显的踝关节畸形，患者自觉疼痛明显，局部可见软组织肿胀，正侧位X线片可显示足与距骨的相对关系，可以将临床表现和检查结果结合起来加以判断，最终做出明确诊断[4]。我们必须提高警惕的是如果在临床工作中遇到该病，最先应仔细阅读X线片，注意距骨是否发生撕脱骨折。其次，如果患者为外侧型距下关节脱位，可能带来的严重后果是累及周围的神经血管，甚至导致肌腱受到损伤，此时要注意严密观察，触摸足背动脉，确定其搏动情况，还要询问患者足趾、足底感觉是否异常，明确是否存在运动减退等情况，必要时行CT检查，避免漏诊[5]。

2 分型

距下关节脱位可分为前、后、内、外四种类型脱位。而每一种方向的脱位都伴有特征明显的畸形。如果发生前侧或后侧脱位，大多呈现出不稳定状态，此时可以导致关节出现移动，伴有向两侧的脱位。鉴于上述情况，本文以内侧和外侧脱位作为研究的主要方向。踝关节相对特殊，两侧的力量存在显著差异，因此内翻的活动性明显较大，发生内侧型的几率增多，根据统计结果显示最高可以达到85%，外侧型则明显低于这一水平[6]。

3 解剖及稳定机制

距下关节由前距跟、中距跟和后距跟关节面组成[7]，属微动关节，可内翻、外翻运动，其平均活动度为内翻25°～30°，外翻 5°～10°[8]。足步的力量可以通过关节传至腿部，承重相对较大，保持足部稳定，对后足运动和力学稳定具有十分重要的意义[9]。距下关节的稳定主要是由骨关节的内在因素和关节周围软组织等外在因素所决定的，特别是距骨周围的韧带，距下关节为“A”形鞍状关节，面积大，前低后高，下关节面由三副小关节面形成三维组合稳定机制，使关节呈现出较为稳定的状态，不易左右摇摆，这种三维稳定结构在生理中发挥重要作用，也是关节稳定的基础所在[10]。但是该关节的关节囊较薄，因此韧带十分重要，关节的稳定主要由其维系，一旦出现损伤将会引发诸多问题，导致关节相对不稳，必然会影响到足功能。因此在发生关节脱位时，容易出现足内翻，周边的韧带出现损伤与断裂[11]。距跟骨间韧带就是其中一种，它对关节的稳定性至关重要，也是关键的维系因素。跟距骨间韧带位于跗骨窦内，附于跟骨、距骨上，与距下关节垂直，与小腿中轴相延续，可以在休息或活动时起到维系关节稳定的作用，防止其过度旋转，避免产生大距离滑移[12]。

4 损伤机制

当足踝部突然受到强有力的外力作用或极度被动内翻时容易导致内侧距下关节脱位。此时足部落地时地面的作用力直接作用到其外侧，距舟韧带以及其关节囊撕裂，距骨头转向背侧，距下关节外侧支撑包括距跟外侧韧带及跟腓韧带，当受到损伤时，其维持力减弱，然后旋转暴力加重损伤，造成继发性的断裂，甚至会使距颈韧带受损，致使距下关节的稳定性消失，造成内侧型距下关节脱位[13]。如果遭受了外翻方向的暴力有可能出现外侧脱位，形成外侧型距下关节脱位。

5 治疗

5.1 闭合手法复位及失败原因一旦发生脱位有可能引发周围的神经血管出现问题，损伤局部韧带，造成严重后果，因此要及时进行处理，早诊断、早复位是基本的原则。由于属于高能量损伤，应于急诊行闭合手法复位予以治疗，如复位不成功则需采取手术进一步治疗，因为较长时间的足部畸形会给皮肤软组织及神经带来不可逆的损伤。复位时尽量在麻醉下进行，最好是在全麻下进行，这样可以使肌肉处于完全放松状态，患者应采取仰卧位，帮助其调整患肢位置，弯曲膝关节，同时使其腓肠肌放松，弯曲患侧的髋关节，方便于股部做对抗性牵引。术者立于患侧，双手托于患肢，一手置于跟骨后侧，另一手置于前足。观察皮肤隆起处，将拇指置于其上。如果患者为内侧型脱位，那么在牵引的同时要配合手法，将患足内翻，将其向跟骨前方牵拉，同时推动距骨头，推挤向内侧，促使其回到关节内，并且外翻患足。如果关节成功复位，那么往往可以听到弹响，可以用于辅助判断。如果患者为外侧型脱位，采用相同的机制，牵引患足的同时推挤距骨头，方向向外，使其回到关节内，再内翻患足[14]。单纯性的脱位，在我们复位后关节是稳定的，一般不需要内固定继续制动，只需行短腿托固定 2 周后进行康复训练，当合并骨折时则应视骨折情况予以下肢踝关节支具或短腿石膏无负重固定6周，拆除石膏后进行部分负重活动训练2周，然后再进行完全负重踝关节活动训练，或者需行手术进一步治疗[15]。复位时我们要尽可能地结合患者的受伤机制、受伤的类型等个体具体差异来综合分析患者病情，然后再进行手法复位，不要盲目进行[16]。尽量避免反复复位，反复复位有可能导致关节周围的组织出现损伤，关节软骨被破坏，关节囊病变进一步加重，更甚者会使足部软组织张力增高。一旦出现此类情况需要立即处理，此时已提示内部张力较高，有可能存在水肿等问题，如果不及时切开减压可能会引发更严重的后果，出现筋膜间室综合征等情况。大部分距下关节复位容易, 但文献报道仍有20%的失败[17]，其中以外侧型脱位手法复位失败较多。内侧型和外侧型失败的常见原因有所不同。

5.2 手术治疗

5.2.1 外固定架固定外固定架固定主要应用于开放性距下关节脱位，本病治疗颇为棘手，可能出现术后外观及功能恢复欠佳，因此治疗过程中对于关节周围组织的修复显得尤为重要，而且骨骼及软组织的良好修复对术后关节功能恢复起到极大的促进作用[18]。这种损伤大多来自于高能量暴力，因此损害较为严重，有可能波及周围软组织，造成神经血管被累积，所以我们应及时对距下关节脱位进行复位并予以稳定固定,从而为骨内新生血管的生长创造条件[19]。而开放性距下关节脱位首先应考虑的是及时避免感染,因为关节内感染或深部感染不但影响骨和伤口的愈合，有可能容易导致骨质坏死，创伤性关节炎的发病几率也会增加[20]。外固定架的优势就在于它能够避免过多剥离软组织从而减少对距骨血供的进一步损害。同时外固定架的螺钉置放相对自由，可以根据关节的实际情况调整锁定关节，相对较为灵活，也有利于尽快恢复[21]。外固定支架是通过跨踝关节和距下关节来固定和维持复位，伤口皮肤无缺损时一律Ⅰ期缝合，并放置引流皮片，24 h后拔除，如伤口皮肤缺损，则先予以VSD负压引流，观察创面恢复情况，及时清理坏死组织，如果已经呈现清洁状态，肉芽组织生长较好，此时可以游离植皮[22]。通过及时可靠的清创，充分利用外固定架技术，能够有效地避免感染，降低关节坏死感染的几率，但开放性损伤有可能导致缺血性坏死，开放性距下关节脱位患者远期随访多伴有长时间走路后足疼痛[21]。开放性距下关节脱位多合并骨质损伤，一般预后较差，临床上对于此类损伤在伤口清创和探查后通常进行有效固定，从而保障关节复位后关节囊愈合，同时根据需要进行软组织修复以实现伤口闭合[23]。外固定架固定的时间为6周，6周后予以拆除，与此同时固定在关节内的螺钉或克氏针也应一并取出。拍X线显示骨折没有愈合前不允许负重，如果恢复状态较好可以适当地进行关节功能锻炼，愈合后可负重练习。

5.2.2 切开复位内固定部分患者采用上述保守治疗方法并不成功，就需要考虑切开复位内固定，有些患者病情较重，有可能导致进一步损害，或者损伤较大那么多需要内固定，在条件允许的情况下应尽早进行，最大程度减少并发症和继发损伤[24]。手术的适应证为[25]：①开放性脱位；②闭合复位失败；③明确骨折；④肿胀明显，可能出现皮肤坏死；⑤并发其它损伤。具体手术操作[20]：首先确定下切口位置，位于足背前外侧，局部进行常规消毒，切开局部皮肤，沿外踝尖后下方开始，呈弧形向前止于舟楔关节，逐层切开，显露关节，在显露过程中，明确阻挡复位的各种因素。仔细排除阻挡复位的各种因素后，在跟骨结节穿入斯氏针，牵拉跟骨，配合骨膜剥离器撬拨将脱位予以复位。复位完成后，逐层关闭，最终缝合。短腿管形石膏固定，常规6周。复位过程中常常会遇到影响复位的因素有：①距骨头脱位时突破周围的组织形成钮扣孔无法复位；②舟状骨阻挡造成；③距骨颈嵌顿于胫后肌肌腱与趾长肌肌腱之间而不能复位。距下关节完全性脱位因关节周围软组织损伤较重，关节损伤后稳定性差，术后需要良好外固定[26]。距下关节脱位最主要的2个问题是距骨坏死和足的活动，对于坏死的问题，如果能够早期做出正确判断，及时进行复位，这种几率相对较低。对于此类患者要尽早诊治，减少造成的继发性血源破坏，复位后充分恢复，6周内严禁负重，利于血管再生，促进尽快修复。有关患足的后期活动度，内侧型脱位伤后如能及时复位, 配合功能锻炼往往治疗效果较好，可以恢复到正常功能或与之相接近；外侧型则治疗效果欠佳，多会伴有疼痛症状[27]。

6 距下关节脱位治疗的展望

目前关于距下关节脱位的研究越来越多，但主流思想还是通过早期急诊手法复位予以治疗，通过早期复位可以帮助患者减轻疼痛，减少并发症的发生。在复位前，一定要仔细阅片，明确诊断，结合患者受伤机制，准确把握患者病情后再进行复位。手法复位失败的患者，应尽量避免反复复位，等肿胀消退后予以手术切开治疗。开放性距下关节脱位还是以外固定架治疗为主。随着以后临床医生对此病的重视程度越来越高，患者的预后也会越来越好。