从湿邪角度浅谈新型冠状病毒肺炎患者核酸复阳病机*

葛乐品 刘衍海 袁拯忠 陈念昭 朱文宗 蔡慎初 程锦国#

1 温州市中医院 浙江 温州 325000

2 温州医科大学附属第一医院 浙江 温州 325000

随着冬季的到来，各地报道出现多例新型冠状病毒肺炎（COVID-19）无症状感染者、转阴后复阳者。李游江等[1]通过随访7例普通型出院患者病毒核酸，发现其中有3例复阳，比例较高。西医研究提示复阳者外周血中淋巴细胞（L）、CD8-T细胞及自然杀伤细胞（NK）明显减少，提示存在免疫功能缺陷，导致不能彻底清除病毒，残存病毒可能导致重新感染[2]。本文从湿邪致病的特点探究核酸复阳的病因病机，为临床治疗提供思路。

1 湿邪泛滥，疫毒郁肺——中医对新冠肺炎的认识

新型冠状病毒肺炎属于中医“疫病”范畴，表现为强烈的传染性和症状的相似性。中医各家对该病虽有不同的认识，但大部分医家认为与湿邪密切相关。《灵枢·百病始生》曰：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”隋代巢元方等的《诸病源候论》载：“疫疠病候，皆由一岁之内，节气不和，寒暑乖候，或有暴风疾雨，雾露不散，则民多疾疫。”宋代陈言在《三因极一病证方论》中言：“凡春分以前，秋分以后，天气合清寒，忽有温暖之气折之，则民病温疫；春分以后，秋分以前，天气合湿热，忽有清寒之气折之，则民病寒疫，治之各有法”，“既有寒温二疫，风湿亦宜备论。”仝小林等医家深入疫情一线，发现新冠肺炎患者普遍呈现厚腻腐苔，认为本病中医属寒湿疫，并提出分期辨治的方案[3]。周永学通过分析相关防治方案，认为本病属湿热肺疫，病因为湿热疫毒，主要病机是湿热交蒸，痰浊内生，郁而化火化毒，最终导致热瘀交结，治疗上着重于祛邪扶正，清热利湿，分利三焦[4]。

2 余湿未清，伏邪未尽——核酸复阳的关键因素

影响核酸复阳的因素很多，但基本要素是首先存在湿邪，即中医称之为“伏邪”“余毒”。《温疫论》说：“若无故自复者，以伏邪未尽。”刘吉人在《伏邪新书》中指出：“六淫皆可伏气。”“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者亦谓之伏邪；有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪。”湿邪重浊粘腻，易伤脾胃，与内湿合邪，如油入面，最难驱除。又由于同气相求，湿浊之邪，喜欢伏于水道。俞根初在《通俗伤寒论》中强调了“邪伏膜原”，认为：“伏温内发，新寒外束，有实有虚，实邪多发于少阳膜原，虚邪多发于少阴血分阴分。”而张锡纯则在《医学衷中参西录》中又提出了“邪伏于三焦脂膜之中”。上而肺络，中而三焦、膜原，下而肠胃，这些部位或深藏或曲折，气不易到，而湿浊粘滞而不爱动，非常容易出现水湿内停的情况。因此，新冠肺炎更易发于膏粱之人，内伤湿浊，外感疫气，伏藏日久，待机化热而发。且无形之寒热易依附有形之湿邪，或湿热交蒸，或寒湿凝滞等，又可潜伏，故每致疾病经久不愈。故治疗核酸复阳患者，首先仍是需要祛邪攻毒，但由于其均有不同程度正虚情况，祛邪不宜过猛，应注意扶正固本，做到祛邪攻毒不伤正，扶正固本不助邪。

3 正气亏虚，正不抑邪——核酸复阳的决定因素

“湿为阴邪，易伤阳气，阻遏气机”，此湿邪之第一特性。湿邪之伤阳也，缓慢而渐进，故湿邪内盛之重症患者，“不见其死，而日见其衰”。伤阳识别不易，补之颇难，叶天士所说之“热病救阴犹易，通阳最难，通阳不在温”，即指此状态而言[5]。清代陆子贤《六因条辨》说：“夫湿乃重浊之邪，其伤人最广。”湿为阴邪，易伤脾胃，“脾为湿土之脏，胃为水谷之海”。人体脾胃同居中焦，职司运化。而湿邪外侵，易伤脾胃，脾失运化。内湿积聚，湿性重浊，易困清阳，阻遏气机。尤其是湿邪流连气分阶段，往往有头胀昏重，面色萎黄等清阳被阻症状。阴胜则阳病，故湿邪为害，易伤阳气。湿邪久困清阳，导致阳气受损，即出现湿盛阳微之病机，临床上往往有面浮肢肿，小便短少，形寒神疲，舌淡苔白的表现。因此，在去除邪气的基础上，加强扶正固本是防治新冠核酸复阳的主要方法。

4 七情所伤，肝郁脾虚——核酸复阳不可忽视的因素

近期《柳叶刀》杂志的一项研究对武汉99例COVID-19患者的临床症状作了观察，发现精神错乱发生率达9%[6]。我们接收确诊的普通型及重型患者，尚未发生严重精神错乱事件，但失眠、抑郁及焦虑等心理障碍相当普遍。经与前线同行交流，其他定点收治医院也存在类似情况。可见情志异常在新冠肺炎患者中广泛存在，并可能对疾病转归产生不利影响。中医病机上，我们认为新冠肺炎患者多由于情志内伤，致肝失疏泄、肝气郁结，病久横逆犯脾，脾失健运而形成，脾胃亏虚致气血化生乏源、无力运化水湿，又可蕴生痰湿浊邪，痰浊留滞，气郁更甚，相互交结，甚至化瘀成毒。因此，给予新冠肺炎患者精神治疗及中药疏肝解郁疗法，亦是不可忽视的环节。

5 医案举隅

林某，男，18岁。与确诊病例有接触史，2020年2月13日出现发热，体温38.2℃，伴干咳、流涕，无头痛头晕，次日查胸部CT提示左上肺感染，拟“新型冠状病毒肺炎”收住当地医院，经阿比多尔联合达菲抗病毒，可乐必妥抗感染治疗后，复查胸部CT示病灶增多，新冠病毒核酸咽拭子+，经温州市专家组会诊，考虑新冠肺炎（重型），2月17日转至温州医科大学附属第一医院进一步诊治。入院时体温39.1℃，干咳无痰，无胸闷气促，无畏寒寒战，胃纳可，二便调，舌淡、苔白腻。次日，患者体温39℃，咳嗽，痰少色黄，口干欲热饮，牙龈肿痛，无胸闷气促，无畏寒寒战，胃纳可，无口苦口臭，二便调，夜眠一般。2月19日患者体温高达39.3℃，予甲强龙针40mg静滴q12h。2月21日，体温下降到38℃以下，偶有咳嗽，痰少色黄，无口干，无胸闷气促，无畏寒寒战，胃纳可，无口苦口臭，二便调，夜眠一般，舌淡、苔白腻。后体温好转，逐渐减量激素。3月2日起，患者连续体温正常3天，新冠病毒咽拭子2次检测阴性，大便核酸检测5次阴性，影像学明显改善，予出院，出院时舌苔黄厚腻。出院后1周，当地医院复查咽拭子阳性，无其他不适，故3月10日再次住院，予以干扰素雾化抗病毒，并同意中西医结合治疗，故予藿朴夏苓汤加减（藿香、生黄芪各15g，厚朴、淡豆豉、焦栀子、郁金各10g，法半夏12g，茯苓、薏苡仁各30g，杏仁、车前子、鱼腥草、桑白皮、浙贝母、炒白术各20g，白豆蔻、炙甘草各6g，川芎9g）以宣通气机，燥湿利水。3月19日新冠病毒咽拭子2次检测阴性，大便核酸检测1次阴性予以出院；舌水滑、苔黄腻。后患者门诊中药守方治疗2周，未诉明显不适，舌淡、苔薄。

按：上述案例临床特点符合湿邪致病特点，入院开始舌苔厚腻，抗生素使用后出现寒化，舌苔转变为白厚腻，舌体变胖，咳嗽咳痰增多，湿阻气机，郁而化热，出现咳痰色黄，甚至如胶冻状，舌苔转黄，舌质转红转暗。湿性缠绵，故而病程较长，湿邪黏腻，最易耗气伤阴，邪正斗争日久，邪虽退而正未复，是其核酸复检阳性的中医病机。脾为后天之本，主运化水湿，故在治疗过程中，应注重健脾祛湿，根据病情辨证施治。本例患者是否存在假阳性结果，尚难确定。