吴士延治疗胃、结直肠恶性肿瘤合并贫血医案一则*

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海,200437) 张亚达 张元雯 吴士延

医案介绍

患者，女，66岁，2019年2月20日初诊。主诉：乏力纳差伴情志不畅2月余。患者于2018年10月行胃肠镜检查，病理结果提示胃窦活检腺癌、直肠中分化腺癌。于2018年12月20日行手术治疗。术前血常规示：白细胞(WBC)5.37×109/L，红细胞(RBC)3.94×109/L，血红蛋白(Hb)83 g/L，红细胞比容0.29，平均红细胞体积72.8 fl，红细胞分布宽度16.50%。术中探查示胃窦及胃角可见胃肿瘤，侵透浆膜层。术后“全胃切除标本”病理为低分化腺癌，部分为印戒细胞癌及黏液腺癌，大小为9.5×5.5×2.2 cm，侵及浆膜下层，脉管瘤栓(+)，神经侵犯(+)，小弯侧淋巴结18/34枚及大弯侧淋巴结4/14 枚均见癌转移。“直乙状结肠癌根治标本”病理为隆起型低分化腺癌，大小4.6×4.0×1.3 cm，伴坏死，侵及浆膜下层外脂肪组织，脉管瘤栓(-)，神经侵犯(-)，肠系膜淋巴结13枚，肿物旁淋巴结8枚，远切端淋巴结5枚及肠旁淋巴结16枚，均未见癌转移。术后血常规示：WBC6.91×109/L，RBC3.22×109/L，Hb80 g/L；血小板(PLT)209×109/L，红细胞比容0.26，平均红细胞体积78.8 fl，红细胞分布宽度26.50%。术后上腹部CT示：胃癌术后肝变，肝内多发低密度灶，胆囊增大，胰腺萎缩，两肾低密度小结节灶。盆腔CT示：直肠癌术后改变，盆腔积液，子宫肌瘤可能。术中及术后均未行输血及补铁等纠正贫血治疗。术后因患者神萎、乏力、纳差等情况，未行放化疗，嘱归家静养休息。出院前曾告知患者家属预后不佳，需做好思想准备。家属诉患者归家后进食极差，神疲乏力，卧床不起，情志抑郁，不喜交流，时有悲观厌世之念。至吴教授处以求中医诊治。刻下：患者卧于轮椅，神萎，厚重被服紧裹加身，面色苍白，神情淡漠，略显忧郁，语声低微，少气懒言，自诉头晕，乏力，得食后嗳气不舒，大便溏薄，小便尚可，夜寐不安。舌淡苔薄白，脉细弱。

初诊：西医诊断为胃癌术后，结直肠癌术后，中度贫血。四诊合参，中医辨病为虚劳病，脾肾两虚证，治以疏肝调脾、益气补肾。处方：枸杞子15 g，黄精15 g，生黄芪12 g，炙黄芪15 g，党参12 g，生白术15 g，山药18 g，赤芍12 g，白芍15 g，旋覆花15 g，代赭石30 g，炒谷芽30 g，炒麦芽30 g，焦山楂12 g，六神曲12 g，当归12 g，脱力草30 g，远志9 g，石菖蒲10 g，灵芝15 g，鸡血藤30 g。嘱患者保持良好心态，事已至此，坦然面对与接受。

二诊：2019年3月8日。此次就诊，患者由家属搀扶步入诊室，精神面貌较前有所改善，面萎黄稍有血色，衣物穿着与旁人无异。问诊时神志清楚，言语增多，语声较前洪亮，家属诉近日愿行走锻炼，与家人交流增多，饮食饮水量较前明显改观。自诉略有头晕，活动后加重，乏力好转，嗳气时有，大便溏，但次数较前有所减少，小便可。入睡困难，睡时易醒，醒后难眠。舌淡，苔薄白，脉细弱。患者症情较前明显改善，此次加入养心和胃、解郁安神之品，在原方基础上加夜交藤30 g、合欢皮12 g、珍珠母30 g、伸筋草30 g、淮小麦30 g、莱菔子9 g、鸡内金9 g、炒枣仁12 g。告知患者中药治疗后症情已明显好转，鼓励患者继续坚持，保持良好心态，下次就诊前复查血常规。

三诊：2019年3月24日。此次就诊，患者自行步入病室，神清，精神佳，面色红黄隐隐，含蓄不露，动作自如，言语流利。自诉饮食饮水恢复如常。头晕明显好转，活动后略显乏力，偶有嗳气，大便溏，每日4～6次，小便可，夜寐改善。舌淡红，苔薄白，脉细。查血常规示：RBC4.35×109/L，Hb112 g/L。患者症状好转，贫血情况较前改善，于前方中去远志、石菖蒲、灵芝、鸡血藤、珍珠母、伸筋草、淮小麦，加炮姜6 g、秦皮6 g、补骨脂9 g以温阳固涩止泻，白花蛇舌草30 g，凤尾草30 g，蛇莓20 g以抗肿瘤。患者心态明显改善，生活规律恢复如前，对抗癌症自信心十足。鼓励患者继续坚持，保持良好心态。

四诊：2019年6月19日。患者自行就诊，起立坐卧如常人，诉近期曾至医院进行术后复查，血常规示：RBC4.40×109/L，Hb149 g/L。上腹部CT示：胃癌术后改变，肝内多发低密度灶，胆囊增大，胰腺萎缩，两肾囊肿可能，较前片无明显变化，未见癌肿转移。盆腔CT示：直肠癌术后改变，盆腔筋膜增厚，子宫肌瘤可能。较前片未见明显变化。主刀医生十分诧异，惊叹患者目前状况的改善。此次就诊，患者诉乏力、头晕均好转，嗳气偶有，进食后胃脘部稍有闷胀感，大便次数虽多，但便质成形，小便可，夜寐安。舌淡红，苔薄白，脉细。患者症情较前明显改观，服用抗肿瘤中药后无明显不适，原方去炮姜、秦皮，加木香9 g、乌药9 g、半枝莲15 g。嘱患者可适量参加娱乐活动，不可过度辛苦劳累，切忌过思过虑。服药后患者诸症好转，后长期于门诊随访治疗。

分析讨论

恶性肿瘤所致的贫血又被称为肿瘤相关性贫血，是指肿瘤患者所出现的贫血发生在其疾病的发展以及治疗过程中，与肿瘤自身侵犯骨髓，免疫紊乱导致的红细胞破坏过多及放化疗的影响有关[1]。出现贫血的肿瘤患者生存质量降低，预后极差，对于肿瘤的发展往往难以控制[2]。胃癌及结直肠癌在古代医籍中没有专门的记载，目前部分医家对于消化系统恶性肿瘤多从“癥瘕”“积聚”病的范畴进行探讨[3]。根据其发病特点和临床表现，胃癌属于中医学“积聚”“癥瘕”等病证的范畴，结直肠癌属于“脏毒”“肠蕈”等病证的范畴。病因多认为与忧思恼怒、情志不遂、饮食失节所致的肝脾不和，胃肠失调及胃肠道疾病日久而致痰瘀互结有关。《医宗必读》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”胃癌及结直肠癌的病机为本虚标实，本虚体现在脾胃虚弱，气血两亏，而标实则表现为痰湿瘀毒凝结肠腑，胶结于胃，形成积块[4-5]。

此患者初诊之前，外院病理结果提示癌灶已转移，其后恶性程度高、进展快，且合并贫血，预后较差。初诊之时，患者基础情况较差，呈现一片失神之象。《素问·移精变气论》有云：“得神者昌，失神者亡。”吴教授认为“神不存则病难愈”，此病为癌灶日久，耗伤气血，兼之行胃部全切术，过伤阳气，气随血脱，终成气血两亏之象，若不急治，恐正虚邪入，癌毒深入，日久难治。用药需先补气血，固护脾肾。“五味入口，藏于肠胃。味有所藏，以养五气。气和而生，津液相成，神乃自生”。所以初诊以党参、黄芪、枸杞子、黄精、白术调补阴阳为本，使气血化生有根；谷芽、麦芽、山楂、神曲、山药健益脾胃，使生化气血有源；同时佐以远志、石菖蒲、灵芝以安欲散之神。《灵枢·本脏》有云：“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”患者就诊时神萎而情志不畅，悲观厌世消极，若率然投以汤药，恐难以收效。所以吴教授在处方用药的同时，注重疏导患者情绪，与患者建立相互信任的医患关系，鼓励患者面对现实。

二诊时患者症情明显改善，然存在入睡困难，夜寐差的情况。患者本为气血不足，脾肾亏虚，神散于外，不得入心，兼之患者全胃切除，《内经》云“胃不和则卧不安”，进一步导致患者夜寐情况不佳。《类经》云“神安则寐安”，故在调补脾肾、益气养血的基础上加以疏肝和胃、解郁导滞、养心安神、重镇安神之品。进一步鼓励患者，帮助患者树立对抗疾病的信心。

三诊患者用药已逾一月，贫血明显好转。症情较前改善，活动如常，言语流利，声高洪亮，此为得神之态。患者气血已复，大便溏薄，次数较多。《素问·脏气法时论》曰：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泻，食不化。”考虑应为胃癌、结直肠癌术后导致的脾虚湿盛。故加入炮姜、秦皮、补骨脂之品温补脾肾、固涩燥湿。此外，患者目前症情平稳，可于调补之中加白花蛇舌草、凤尾草、蛇莓清热解毒、抗癌抑瘤之品，以达到扶正抗邪的功效。

四诊患者用药近两月，复查时其基本情况得到手术医生的肯定，进一步增强了患者中药抗癌的信心。故在进一步解决患者症状的基础上，继续予以中药扶正抗癌治疗。后长期随访，患者症情平稳。

吴士延教授总结凌耀星老中医治癌经验，认为癌症的病机具有共同点，即“脾肾亏虚，癌毒内结”，并继承了凌老“攻、补、调、导”治疗癌症的学术思想。攻是针对气滞、血瘀、痰凝、热毒的病机，采用行气、祛瘀、软坚、散结、清热解毒的治法。补为补整体之虚，张景岳曾提出“脾肾不足及虚弱之人容易出现积聚之病”。脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾亏虚，精气化生不足，邪气自可由内由外攻之而致病。因此在治疗此类疾病时注重补脾益肾、固护正气。调为调理全身阴阳，调的目的在于“以平为期”。吴教授认为，人体发挥正常的抗病祛邪能力的基本源头是阴阳的平衡。他曾把人体比作一个屋子，阴阳是砖瓦，气血脏腑是内饰，砖瓦构成了房屋的根本结构，方能容纳气血的正常运行。而当癌瘤邪毒侵袭机体，造成阴阳失调，首要任务就是调整平衡，只有保证外在的稳固，才能进一步发挥内部抑瘤抗癌的效能。导是疏郁调导，《素问·汤液醪醴论》有云：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”癌症的出现往往会导致患者陷入悲观消极的情绪之中，而这种情绪的产生会降低药物治疗效果，从而导致恶性循环。《素问·汤液醪醴论》有云：“嗜欲无穷，忧患不止，精气弛坏……神去之而病不愈也。”吴教授曾说：“治癌不同于其他病，医生首先要建立自己的信心，同时要把这种信心传递给你的患者，使其配合治疗，提高医疗效果。”运用“攻、补、调、导”法治疗肿瘤性疾患是凌耀星教授多年临床总结的经验，“攻、补、调、导”从心理、生理、病理等多个方面协同入手，相辅相成，整体调治，有利于疾病的攻治。吴教授结合临床实践，进一步归纳为“以攻导为法，以调补为基”，注重癌症发病中“脾肾亏虚，癌毒内结”的病机进展。临床治疗时，吴教授结合患者自身情况、术前术后表现、放化疗进程，选择适宜的治疗方法[6]。如本案患者，先以调补脾肾为主，疏导心理，待其自身情况稳定后，再于扶正之中加抗瘤抑癌之药，以防疾病进一步发展。

由于饮食习惯、遗传因素、生活环境等原因，中国人群中胃癌、结直肠癌发病率及死亡率较高[7]。近年来，在治疗胃、结直肠癌上，联合应用中医药能减少患者术后并发症、减轻化疗副反应、改善生活质量，部分中药还可抑制癌灶的转移与复发。尤其对于手术及化疗不耐受的病人，中医药治疗手段更是多获良效。吴士延教授系上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院副主任医师，师承于全国著名内经专家、明代御医凌云直系第十六代传人、国家级名老中医凌耀星教授，是上海凌耀星名医工作室负责人，主持全国凌耀星名医工作室工作，发表及主编《医学时代》《凌耀星教授从医七十年文集》《凌耀星学术经验集》等著作20余部。吴教授跟师30余年，继承凌老学术思想，在内科杂病及癌症的中医治疗上颇有心得。