全国名老中医幸良诠学术思想浅析

★ 吴莉萍（九江市中医医院 江西 九江 332000）

全国名老中医幸良诠，江西赣县人。主任医师、教授、全国第三批名老中医专家学术经验继承工作指导老师。从事中医临床工作近50年，曾师承于全国著名中医泰斗王伯岳，全国名老中医朱楚凡、皮持衡、李国祥等教授。幸良诠老师长期在基层医院工作，积累了丰富的临床经验，对发热、痛症、内科、妇科、儿科常见病、皮肤病、疑难杂症的诊治颇有建树。1986年在全国首次系统地阐明了中医肠道给药的理论基础，创立了中药直肠点滴法，在全国许多医院被推广使用。笔者有幸成为学术继承人，跟师临诊学习，受益匪浅，对幸良诠老师的学术思想进行整理总结，有了粗略的认识和体会，浅述如下。

1 推崇多种辨治思想

幸老师认为临床实践中不应只强调辨证论治，也应该重视辨病论治、审因论治、对症治疗等不同的诊治模式。

《中医大辞典》指出：“辨证论治又称辨证施治。是理法方药运用于临床的过程，为中医学术的基本特点。即通过四诊八纲、脏腑、病因、病机等中医基础理论对患者表现的症状、体征进行综合分析，辨别为何种证候，称辨证；在辨证基础上拟定治疗措施，称论治。”［1］辨证论治是以“证”为中心，被认定为中医理论的基本原则，故现代中医长久地形成了“辨证论治”的独一无二的思维定式，认为中医诊疗过程就是辨证论治的过程，辨证论治是中医工作者医教研的重中之重，甚至有些极端的言论说抛开辨证论治来评价中医方药的疗效，就难以得出确切的结果。这样的思维定势已经被锁定，似乎不讲辨证论治就不是中医了。

幸老师认为这样过分强调了“辨证论治”在疾病中的应用，从而忽视了“用中医基础理论对患者表现的症状、体征进行综合分析”，也能分析出病名，从而进行辨病论治。辨病论治是以病机为中心，是亘古以来的辨治模式。《内经》有“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”的经典名论。“审察病机”是辨病论治的先决条件,“谨守病机”是对辨病论治的基本要求。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐浓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”［2］这是典型的辨病论治的诊治模式。还有许多辨病论治的经典方剂如治疗大头瘟的普济消毒饮、治疗脱疽的四妙勇安汤等，仍在临床上广泛使用。现代化的检验检查手段也极大的提高了辨病论治的水平。幸老师提醒我们，在临床上莫为病名所困，认识、掌握、谨守病机是提高辨病论治治疗效果的关键所在。

或者有些特定的疾病有明确的病因，发现病因而后祛除病因，以病因为中心的审因论治也是很有必要的。病因，指引起疾病的根本原因。《金匮要略·黄疸病脉证并治》有云：“黄家所得，从湿得之”“诸病黄家，但利其小便”［2］，运用的就是审因论治模式。幸老师说过，无论多么复杂的病证，没有病因是不可能的，审因论治区别于辨病论治和辨证论治，在于其针对的是具体病因。审因论治之“因”是在中医理论指导下总结出来的，为指导治疗用药的依据之一，没有“具体的病因”就无从谈起审因论治。

对症治疗总是被狭隘地认为是“头痛医头脚痛医脚”。幸老师不以为然，他认为对症治疗是中医临床不可或缺的一种模式，出血止血、高热退热等都是对症治疗的体现。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》防己黄芪汤条下有云：“喘者，加麻黄半两；胃中不和者，加芍药三分；气上冲者加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分。”［2］这是医圣张仲景对症治疗的典范。有效的对症治疗，可以缓解病人的痛苦，增强其对治疗疾病的信心，同时使机体处于相对有利的状态，为解除疾病赢取了时间。

总之，中医诊断不能统称为辨证，中医诊疗不能统称为辨证论治。完善中医诊治体系不仅不可回避其他诊治模式，还需要对其进行更加深刻地认识和探索。四种模式都是为了临床的需要，为了患者的需要，既有各自不可避讳的缺陷，也有各自不可替代的特殊作用，我们在临床中不要过分强调辨证论治，应用多种模式才能更好地应对错综复杂的病情。

2 重视气血辨治

幸老师强调气血失和也是各种疾病的病理基础，脏腑经络的病理变化无不影响气血，在临床上内外妇儿各科的病证无不涉及气血。著名中医专家颜德馨教授指出：“诊治疑难病证以气血为纲。”根据疑难病证缠绵难愈、证候复杂的特点，提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”的理论，“疏其气血，令其条达而致和平”是治疗疑难病证的主要治则［3］。回顾几十年来的临床实践，幸老师认为这一理论十分正确。

肝硬化腹水属中医“臌胀”等范畴。一般病程较长，是难以治愈的顽疾。该病病因复杂，而气机不畅、气滞血瘀、水湿停滞不化是形成肝硬化腹水的主要病机。幸老师针对这一主要病机，确立了疏肝理气、活血化瘀、健脾益气、利水消肿的治疗原则。创制化瘀消水汤，方中泽兰活血化瘀、利水消肿，几十年来，凡治疗肝硬化腹水或肝硬化，在辨证论治的基础上老师都必用之，一般用20~30 g，甚则用至50~100 g，疗效显著，从未发生任何不良反应。

幸老师重视“气血辨证”，将“八纲辨证”“脏腑辨证”等辨证体系熔为一炉，师古不泥，勇于创新，认为八纲之中，虽无气血二字，但气血内容却贯穿于八纲之中，而在疾病发生、发展过程中，脏腑气血津液郁滞不和亦贯穿于疾病始终。

3 外治法与内治法并举

幸老师主张治病以祛邪为主，邪去则正安。治法灵活多变，不拘泥于一法一方一药。许多疾病都可以内治外治相结合，全身用药和局部穴位、经络或病灶用药相结合，这样可以提高疗效。八十年代初，幸老师在儿科工作时，针对不能口服中药的急证患儿，创立了中药直肠点滴的外治法治疗取得成功。关于中药直肠点滴的机理研究，老师认为大肠包括结肠和直肠（广肠）两个部分，其经脉络肺，直肠吸收药物后可以通过经脉上输于肺［4］。“肺朝百脉”，从而将药物通过经脉运送到全身，直达病所，达到治疗疾病的目的。由于百脉与肺的联系，肺经下络大肠（包括直肠），全身各个部位的疾病也可在直肠中形成相应的反应点，中药直肠点滴直接刺激反应点，从而达到治疗疾病的目的。这一观点对《素问·灵兰秘典论》中所云的“大肠者，传导之官，变化出焉”有了新的解释，大肠不仅是传送糟粕的通道，而且是吸收精微物质(或药物)的途径。此即中医肠道给药的理论基础，也是在国内首次系统地阐明了中医肠道给药的理论基础。老师还创制了肠疡宁合剂，由黄连、细辛、葛根、黄芩、木香、炒山楂、柴胡、炒地榆、白芨组成，用于慢性非特异性结肠炎、慢性直肠炎，临床疗效甚佳。此后，直肠点滴中药外治法广泛开展于内儿科急证和妇科、伤科、外科、皮肤、眼科疾病，并在全国许多医院推广使用。

4 布阵有方，用药精准

幸老师教导我们要详察病情、诊断准确、治疗得法。急性病以祛邪为主，邪去则正安；慢性病以扶正为主，以达正复邪去。老师组方崇尚“兵不在多，而在将勇”的法则，反对“韩信用兵，多多益善”，不开无头方，处方精炼，重点突出。临证时选方要准确，制方严谨，遣药得当，最忌盲目堆砌，凑合敷衍，杂乱无章。君药十分重要，分量十分突出，主次分明，既可取得良好疗效，又能减少药物不必要的浪费，同时也节省药费，减轻患者医疗负担。

幸老师多采用古方加减联用，或古今方加减联用。使用古方要富有新意，使用今方要有见解，这样才能提高疗效。每张处方药味多在9~12味。比如治疗小儿肺炎、外感风热、肺有郁热者，采用麻杏石甘汤合银翘散加减为方；老年性慢性支气管炎合并感染者则多用三子养亲汤合千金苇茎汤加减为方。老师还匠心研制了中药制剂抗心衰I号，由葶苈子、黄芪、丹参、枳实组成，临床运用于治疗充血性心力衰竭，一般在服药当天即尿量增加，1~2天后浮肿渐退，胸闷咳喘减轻，心力衰竭症状显著缓解，经临床观察疗效达90 %以上［5］。

5 结语

作为一位名老中医，幸老师具有博大包容的胸怀和高瞻远瞩的视野，在学习古代名医著作同时，博览众多现代名医名案，从而掌握中医临床发展的信息、趋势，不断提高诊疗水平，对于现代医学，主张扎根中医，西为中用，中西医结合。幸老师对工作室成员提出了新的研究思考方向，如成方的量效关系与中医治疗急症等。幸老师在临床中发现成方中药物的剂量与疗效关系十分微妙，希望能找到某种比例，而不是随意加减剂量。从医近50载，幸老师痛于社会对中医在治疗急症上无用武之地的错误认知，老师认为在当前的医疗环境下，中西医结合是最有效的治疗方案，也是中西医文化相互碰撞相互渗透的最终出路，希望我们新一代中医人能大胆治疗中医外感热病、传染病、脑病、血证等危急重症，实现中西医在临床急救中的理想配合。

正是由于幸老师这种开明包容、与时俱进的积极向上的心态，使他成为医学界经久不衰的长青树，在病人中有良好的口碑。幸老师常常教导我们“立业先立德”，除非病情急需，否则老师绝不开具贵重药品，这种高尚的医德医风值得我们学习铭记。目前工作室成员正通过努力系统整理、继承幸老师的学术思想和临床经验，将其传承推广并发扬光大，提升中医诊疗水平和临床能力，造福于基层广大人民群众。