陈进运用通肺止咳汤治疗儿童久咳经验

★ 许欢 陈进 陈竹（.贵州中医药大学 贵阳 55000；.江西中医药大学附属医院 南昌0006；.贵州中医药大学第二临床医学院 贵阳 55000）

咳嗽是儿童临床上最常见的一种病证，按病程分为急性咳嗽（＜2周），迁延性咳嗽（2~4周）和慢性咳嗽（＞4周），按性质又可分为干咳与湿咳［1-2］。现代医学研究认为儿童慢性咳嗽多为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和感染后咳嗽［3］。

江西省名老中医陈进教授从事儿科临床60余载，临床经验丰富，尤擅治疗小儿肺脾系疾病。通肺止咳汤是吾师多年来治疗小儿久咳的有效经验方，笔者有幸跟诊学习，现介绍如下。

1 病因病机

陈老认为亚急性咳嗽和慢性咳嗽均属于小儿久咳范畴，其病因病机为本虚标实，风邪、痰邪与热邪反复侵害，肺气郁闭，无法正常宣降，导致肺气上逆，气结胸中，而致久咳。病位虽在肺，然多涉及脾肾，正如《杂病源流犀烛》所诉：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽。”

2 治法治则

陈进教授以通为法，从肺脾论治小儿咳嗽。此“通”有三解，一为：宣通肺窍，宣发解除肺窍郁闭，肺得宣降，此为通；二为：气道通畅，本方有宣肺祛痰之功，即祛除肺中病理产物--痰邪，气道通畅，则咳可止；三为：有余则泻之，不足则补之，以通为法，灵活运用。

《幼幼集成》曰：“因痰而咳者，痰为重，主治在脾；因咳而痰者，咳为重，主治在肺。”小儿常肺脾不足，脾虚健运失职，水湿停滞，积聚成痰；肺虚则失宣降，上焦水津不能布散与通降，停聚为痰。旧痰尚未祛除干净，新痰又生，反复致病，病程缠绵，故陈老从肺脾论治小儿咳嗽。

3 通肺止咳汤

3.1 用药特点 一刚一柔、一气一血、一开一合。自拟方通肺止咳汤是以麻杏二陈汤合生脉饮化裁；功效宣肺祛痰，养阴止咳；组成为麻黄、杏仁、半夏、陈皮、茯苓、太子参、麦冬、五味子、鱼腥草、黄芩、矮地茶、甘草。

麻黄、杏仁为主药，麻黄宣肺平喘止咳，杏仁降气化痰止咳，一刚一柔，合用有止咳化痰之功。半夏、陈皮、茯苓，燥湿化痰，健脾理气和中；取“二陈汤”之意，一为痰乃阴邪，予温药化之，如《金匮要略》所言：“病痰饮者，当以温药和之”［4］；二为治肺金之疾得脾土之助，乃润物细无声之妙哉。太子参、麦冬、五味子，取“生脉饮”之意，奏益气养阴之效。黄芩专清上焦之热；鱼腥草清热解毒，《滇南本草》称其性寒味苦辛，治肺痈咳嗽［5］；矮地茶祛痰平喘止咳，《中药大辞典》称其祛痰止咳，利水渗湿，活血［6］；三者合力专清肺中痰热。甘草一为止咳化痰之效，二则调合诸药。其中，杏仁入气、矮地茶入血，一气一血，降气以行血，活血以行气，气顺则痰自祛。总十二味药共奏宣肺祛痰，养阴止咳之功。此外，麻黄辛温发散与五味子酸涩收敛相佐，一开一合，合用止咳平喘力彰。

3.2 辨证加减 久咳复感加重者，加连翘、金银花；咳喘甚者，加苏子、葶苈子；咳甚而呕者，加旋覆花；湿咳甚者，加全瓜蒌、牛蒡子；伴流涕者，加辛夷；咽红肿者，加连翘、蚤休、射干；汗多者，去麻黄，加麻黄根、煅龙骨、煅牡蛎；夜卧不安者，加钩藤、蝉蜕；纳差者，加建神曲、炒鸡内金。

治疗过敏性咳嗽引起的久咳时，陈老常将通肺止咳汤合过敏煎（银柴胡、防风、乌梅、五味子）加减［7］。后期无咳、日渐康复者，常用六君子汤或参苓白术散合玉屏风散加减。

4 临床运用举例

黎某，男，3岁，2019年5月3日初诊。主诉：咳嗽1月余。现病史：在省内某西医院因“支气管肺炎”住院，出院后，仍反复咳嗽一月余，目前以干咳为主，阵咳，4~5声/次，入睡时及晨起时尤为明显，阵咳后有疲惫感，偶有痰，时黄时白，伴流黄涕，进食一般，二便调，平素汗多，手足凉。查体：咽部充血不明显，扁桃体不大，双肺底可闻及散在湿性啰音，心（-），舌质红，苔薄黄，脉细滑。辅助检查：血常规正常，支原体阴性。西医诊断：支气管炎；中医诊断：小儿咳嗽（痰郁闭肺兼气阴两伤型）。处方：炙麻黄3 g、杏仁6 g、半夏6 g、茯苓10 g、陈皮 6 g、太子参 8 g、麦冬8 g、五味子 8 g、鱼腥草10 g、黄芩6 g、矮地茶8 g、甘草3 g。共7付，颗粒剂，50 mL开水冲服，每日1剂，早晚各1次。

2019年5月10日二诊。咳嗽大减，仅晨起时有1~2声咳嗽，无喉间痰鸣，无流涕，入睡后汗多，纳差，二便调。查体：咽（-），扁桃体不大，双肺未闻及啰音，心（-），舌质红，苔薄，脉细。处方：原方去炙麻黄、鱼腥草，加黄芪8 g、麻黄根3 g、建神曲8 g。共7付，服法同前。

2019年5月17日三诊。患儿无咳嗽，汗减，偶有运动后1~2声咳嗽，无喉间痰鸣，饮食较前改善，余无特殊，眠可，二便调。查体：咽（-），扁桃体不大，心肺（-），舌质红，苔薄，脉细。处方：上方去黄芩，加白术8 g、防风8 g，甘草改为炙甘草3 g。共14付，服法同前。3个月后回访得知未再复发。

按：一诊患儿病久，属于痰郁闭肺兼气阴两伤型，治以宣肺祛痰为主、辅以益气养阴。考虑年龄偏小，麻黄用量较少；刻下以干咳为主，且平素汗多，病程月余较久，久病必耗气伤阴，气阴不足则补之，故将通肺止咳汤中补气阴的“太子参、麦冬、五味子”三味药量加大；偶有痰，时黄时白，痰为阴邪，伤阳气而遏气机，痰郁于肺窍之中而化热，且小儿多热病，故以祛痰为主，佐以清热，方中祛痰热三药中鱼腥草、矮地茶比黄芩药量稍多。二诊患儿咳大减，痰热已去大半，故去鱼腥草；但患儿仍有夜汗，属伤阴之症，故去强力发汗的麻黄，加入补肺脾之气的黄芪，敛汗的麻黄根，顾护脾胃的建神曲。三诊患儿日渐康复，但仍需防范于未然，故在宣肺化痰止咳的基础上佐以健脾益气、扶正固本之品如玉屏风散，以杜绝内生湿邪，防其复发。

5 小结

陈进教授以通为法，创建自拟方通肺止咳汤，认为小儿久咳属痰郁闭肺兼气阴两伤者，当以宣肺祛痰，养阴止咳。在临床上运用通肺止咳汤，需灵活把握药量，宣肺、燥湿、益气、祛痰之间的关系，当仔细体会。

此外，陈老临床治疗小儿久咳，常说：“一临床上灵活把握使用风药时机，病程小于2个月的久咳和久咳复感加重者，需善用风药，如荆芥、桑叶、僵蚕、地龙等。二久咳患儿，则需额外注意温养脾肾，顾护脾胃。三灵活运用通肺止咳汤的中药，如前期使用生甘草，后期使用炙甘草。四中药不传之秘在于剂量，需多临床揣摩。”