小柴胡汤临床治验3则

★ 黄志鸿 李映霞（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

小柴胡汤出自《伤寒杂病论》一书，由东汉末年著名医家张仲景所著，全方由柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣、甘草组成。本方具有和解表里，调理枢机之效，基于“少阳为枢”的理论，灵活运用于临床，屡获显效，现将学习心得介绍如下，以供同道参考。

1 认识病位在半表半里，抓住病机为枢机不利

《伤寒论》云：“伤寒五六日……此为阳微结，必有表，复有里也……此为半在里半在外也……可与小柴胡汤。”著名医家成无几在其《注解伤寒论》中指出“转入少阳……邪在半表半里之间”“少阳之邪，在表里之间”，首次提出少阳病位在半表半里，并被后世医家认可，广为所用。什么是半表半里，可以理解为正邪相争的地方。《素问·阴阳离合论》云：“太阳为‘开’，阳明为‘阖’，少阳为‘枢’”，指出少阳的枢机作用［1］。胆与三焦为少阳之府，以通为顺，有疏泄作用，外可从太阳之开（太阳经气游行于体表，向上向外固护于周身，有向外开之势），内可从阳明之阖（手阳明大肠与足阳明胃，同属于腑，其气向里向下，以通为用），有通达内外之功。枢机一词首载于明朝，古籍对其注释大多是指交接转枢之地，其功能为枢转气机。少阳游离出入于太阳、阳明之间，职司升降和运转，其气可出可入，宛如门轴以司门之开阖，故称少阳为“枢”，对机体气机升降运动、阴阳转化运行起至关重要的作用。少阳受邪，邪正交争，致开阖枢机不利，由于邪正交争有进有退，表现为寒热往来，所以寒热往来是枢机不利，也是半表半里证的特征。从多年临床经验来看“寒热往来、休作有时”的概念，往往被狭义地理解为寒热交替出现，应引申为广义的“阴阳交替往来”。因“寒”属阴，“休”主静亦属阴，“热”属阳；“作”主动亦属阳，皆因少阳枢机不利所致，因此“休作有时”之“休作”是囊括各种病症或主要脉证的时发时止或发作有时。

2 遵循病性属寒热虚实夹杂

《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时……小柴胡汤主之”，可以看出，小柴胡汤证的成因是正气虚弱，邪气入内，居于少阳半表半里，证候表现有寒热虚实。从方药组成来看，方中柴胡为君药，性苦微寒，有解表退热、疏泄气机之效；臣以黄芩清泄少阳半里之热，二药相伍，一散一清，以达和解少阳之功；少阳胆腑受邪，致使胆气郁滞，下克胃土，发为呕吐，故佐以半夏、生姜降逆止呕；人参、甘草、大枣益气扶正，一者可扶正达邪，二者可益气防外邪内传，甘草助参枣扶正，为使药。诸药相伍，共筑散清并用，攻补兼施，和畅气机，枢转少阳之功，故有小柴胡汤为和解少阳之统剂的说法。

3 治疗以和解少阳、调达枢机为大法

柯韵伯诉小柴胡汤：“为少阳枢机之剂，和解表里之总方。”其治法属于八法中的“和”法，《内经》云：“和于阴阳，调于四时”“心和舌能知五味”“和喜怒而安居处”“气和而生”“因而和之是为圣度”，从人与自然相协调、人体本身的协调、饮食起居情志的协调及生理病理、治法进行了论述。张仲景在《伤寒论》中的“和”法理念可归纳为和阴阳表里、和胃气津液、和少阳、和上下［2］。《伤寒论》中有云：“与小承气汤，微和胃气”“复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤”，从论中原文来看，仲景所用之法，不用大发汗、大攻下，而用力轻和调的方药来缓解病情，是为“和解”，以求调和机体平衡。少阳病病位既不在表，亦不在里，而在表里之间，故禁用汗、吐、下三法。正如少阳病治疗禁忌264、265条条文，总的来说和法是指扶正驱邪，调整脏腑功能的一种治法。

4 病案举隅

4.1 胸闷 熊某，女，64岁，初诊：2020年4月14日。主诉：感胸闷2月余。胸闷时发时止，咳痰不易，痰吐即舒，胸前灼热，舌尖发烫，咳嗽不明显，曾多次服用抗生素无效，舌质红，苔略黄，脉弦细。有高血压病史，血糖异常，有哮喘病史。查胸部CT、心脏彩超、心电图未见明显异常。处方：柴胡12 g，黄芩10 g，法半夏10 g，太子参10 g，甘草6 g，生姜6 g，大枣 6 g，瓜蒌壳10 g，薤白10 g，枳实10 g，苏子10 g，桔梗10 g，生麻黄10 g，杏仁10 g，淡竹叶10 g，颗粒剂，开水冲服，连进7剂。

2020年4月21日二诊：患者症状明显改善，稍感胸闷，咳少许黏稠痰，胸前灼热感，舌尖发烫感消失，舌质红苔略黄，脉弦细。患者治疗效果佳，继守上方7剂。

按：正值新冠疫情，久宅不出，焦虑恐慌，致肝胆气郁，失于疏泄，郁结少阳，枢机不利，故见胸闷。肝郁久化火，煎灼津液，化生为痰，阻滞气机，故咳痰不易，痰出即舒；胆火循经上炎，手少阳三焦与手厥阴心包互为表里，沟通君火相火，案中胸前灼热、舌尖发烫为火势炎上之症［3］。结合舌脉，本案是从广义“阴阳往来”入手，抓住胸闷时发时止，以和法治之，方选小柴胡汤并加入宽胸利气、清心火之品，收效甚著。

4.2 发热 李某，女，41岁，初诊：2020年5月15日。主诉：自觉发热40天。平素测体温不超过37.8 ℃，每次发热2~3小时后自行退热，伴恶风寒。刻下测得体温36.9 ℃，胸闷，咳嗽，口干苦，大便不成形，小便有灼热感，舌质红，苔黄白厚腻，脉弦滑。本院发热门诊行胸部CT未见明显异常，新冠病毒核酸检测阴性，患者及其家属均无疫区接触史。处方：柴胡18 g，黄芩10 g，法半夏10 g，太子参10 g，甘草6 g，生姜6 g，大枣 6 g，陈皮10 g，茯苓15 g，枳实10 g，竹茹10 g，薏苡仁10 g，白茅根25 g，苍术10 g，颗粒剂，适量开水冲服，连服7剂。

2020年5月22日二诊：患者诉症状已明显缓解，嘱再进3剂巩固疗效。

按：患者自觉发热日久，发热有一定规律，伴恶风寒，乃邪正交争于半表半里所致。少阳为病，枢机不利，致使三焦气机不畅，影响体内气血津液运行，且手少阳三焦与手厥阴心包互为表里，沟通君火相火，致心移热于小肠，故见胸闷，小便灼热感。胆气不利，气机上逆，发为口苦；累及阳明，致使木郁克土，脾胃虚弱，故大便不成形。少阳阳明合病，汗、下法均不可取，遂以和法和解表里，《伤寒论》第99条原文云：“身热恶风，颈项强，胁下满……小柴胡汤主之。”该条文阐述了三阳合病以和法从少阳论治，少阳枢机畅达，表里之邪即和。谨记少阳病禁汗、吐、下三法。故本案选方小柴胡汤加减后症状缓解。

4.3 焦虑 罗某，男，67岁，初诊：2020年04月21日。主诉：精神紧张2月余。患者诉闻疫情感到害怕恐慌，咳嗽，脚心发烫，下肢麻木，但头汗出，易烦躁，全身乏力，纳少，二便平，舌质红，苔薄黄，脉弦细。胸部CT示：平扫未见明显异常。处方：柴胡12 g，黄芩10 g，法半夏10 g，太子参15 g，枳壳10 g，白芍10 g，丹皮10 g，炒栀子10 g，瓜蒌壳10 g，麻黄10 g，杏仁10 g，丝瓜络15 g，颗粒剂，适量开水冲服，连进7剂。

2020年04月28日复诊：服药后上症改善，咳嗽偶见，无脚心发烫及下肢麻木，不再感到害怕恐慌，无全身乏力，头汗出，小便余淋不尽，大便可，舌质红，苔黄，脉弦。处方：守上方加白茅根30 g，连服7剂。

2020年05月08日电话回访：患者诉服药后症状基本缓解，未再复发，遂未复诊。

按：该患者因新冠疫情的出现而恐慌，精神影响较大，致使肝胆失于疏泄，津液输布失常，邪犯少阳、厥阴两经。足少阳胆经起于头止于足，足厥阴肝经起于足止于头，肝郁化热、胆火上炎，则见足心发热、下肢麻木；迫津外出，则但头汗出，易烦躁；木旺乘土，脾失运化则纳少乏力；木火刑金，发为咳嗽。本案从少阳枢机入手，以小柴胡汤为主方调整枢机，通利气机，辅以清热通络之品，病情得以控制。