从风邪内伏立论治疗IgA肾病的理论依据与临床验证

★ 司绍娥 欧阳晃平（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

1 IgA肾病的发病情况

IgA肾病是现代医学病名，是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎。可分为原发性和继发性两大类，原发性IgA肾病是最常见的肾小球疾病，在我国约占肾活检患者的30%~40%,占肾活检诊断的原发性肾小球疾病的45%。该病青壮年多见，男性居多，是一种进展性疾病，只有5%~30%的患者尿检异常能完全缓解，多数患者呈慢性进展过程，起病后每10年约有20%的患者发展到终末性肾病［1］。

IgA肾病的临床表现是几乎所有患者都有血尿（包括肉眼血尿和镜下血尿），血尿可为孤立性血尿，也可合并蛋白尿。IgA肾病除血尿、蛋白尿的临床表现外，也可合并水肿、高血压、肾功能减退。可表现为隐匿性肾炎、肾炎综合征、肾病综合征、慢性肾功能衰竭。

IgA肾病多数患者起病前有感染，常见为上呼吸道感染（包括咽炎和扁桃体炎），其次为消化道、肺部、泌尿道感染。部分患者常在上呼吸道感染后1-3天内出现突发性肉眼血尿，持续数小时至数日。肉眼血尿发作后，一般转为镜下血尿，也有少数患者肉眼血尿可以反复发作。IgA肾病的另外一类患者是隐匿性发病，表现为无症状性血尿、血尿合并蛋白尿，无水肿、高血压、肾功能减退［2］。

2 风邪为患是IgA肾病的主要病因

我们根据IgA肾病的发病特点、临床表现及其演变过程，从中医的角度探讨它的病因病机。根据临床观察，我们认为IgA肾病的首要病因是风邪，风邪既可合并热邪为病，也可合并湿邪为病，故最常见的是风热为患和风湿为患。风热为患者发病急骤，风湿为患者发病隐匿。风热为患者多为外感，风湿为患者多为伏邪。风热之邪常患手太阴肺，风湿之邪常伏足少阴肾。风热易驱，风湿难除。风湿与风热常内外相引，致使病情缠绵难愈。

3 风邪入侵传里的途径

《素问·风论》说：“风者，百病之长也，至其变化乃生他病也。”六淫之中，风邪外犯最为常见，既可外犯肌表，也可内中脏腑。其外犯肌表可引起风水，此医所共知。那么，风邪内中脏腑有哪些途径？《素问·风论》说：“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户，所中则为偏风。”所谓偏风就是风邪从五脏六腑在足太阳经的背俞穴入中其所属脏腑而引起的临床表现不一的病证。又进一步指出：“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”说明风邪是可以直中五脏六腑的，因而也是可以直中肾脏的。风邪内中脏腑不仅可以从《内经》得到证实，还可以从《伤寒论》中得到证实，《伤寒论》六经病皆有中风的条文，如第3条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。第12条“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。第231条“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之稍瘥。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。第263条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。第290条“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”等。风邪中六经，既可直中，也可由表里两经传入。又《金匮要略》说：“肺中风者.口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。肝中风者，头目 ，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。 脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目 瞤而短气。”以上都是风邪中于五脏六腑后感而发病的论述，风邪内伏致病则缺少论述。

4 风邪内伏难驱导致IgA肾病迁延不愈

风中五脏六腑如果不立即发病，可以内伏吗？风邪内伏可有依据？答案是肯定的。《内经》早有伏气致病理论，如《素问·阴阳应象大论》曰：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”《伤寒论·平脉法》说：“伏气之病，以意候之。今月之内，欲有伏气，假令旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛似伤，非喉痹也。”《内经》虽然没有风邪伏于五脏六腑病候的具体记载，但是完全可以根据风邪致病特点结合各脏腑生理病理特点进行推知。我们认为IgA肾病的血尿、蛋白尿长期不止，正是风邪内伏于肾的外在表现。这首先是由风邪致病的特点决定：风为阳邪，其性开泄，易袭阳位；风邪善行而数变；风为百病之长。风为厥阴肝经所主之气，“厥阴之上，风气治之”（《素问·六微旨大论》）。肝主人体的疏泄功能，正常情况下主汗液的宣发、二便的通调、精液和月经的正常排泄，肝的生理功能是由其所主之气风的功能来实现的，正所谓“六气为本，三阴三阳为标”（《素问·六微旨大论》）。异常情况下，如果风邪内伏少阴肾，则会干扰肾的生理功能。《素问·六节藏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾的正常生理功能就是主封藏，其生理机能和肝的生理机能是对立统一的矛盾运动。肝主疏泄，主开；肾主封藏，主合。如果肾脏伏有风邪，风为厥阴肝经所主之气，就会在原来肝疏泄功能的基础上再增加一个疏泄功能，破坏这种矛盾运动，导致疏泄过度，封藏相对不足，人体的精微物质就会泄漏到体外。这就是血尿、蛋白尿出现在尿液中的内在机制。此即《诸病源候论》所说：“风邪入于少阴，则尿血。”由于风为百病之长，风邪常兼夹它邪，而以湿邪为最多，风邪兼湿内伏，湿性又缠绵，故使病情迁延难愈。

5 IgA肾病的常见证候及治疗原则

如果风邪外中于肌表， 不内传，则发为风水，此即《素问·水热穴论》所说：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”如果风邪不中肌表，而中于肺系之门户咽喉，入少阴肾而出现血尿者，即为今之IgA肾病也。《灵枢·经脉》说：“肾足少阴之脉，起于小趾之端……其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”，可知咽喉为肺肾之门户，风邪可由此而入侵肾脏。如果风邪由肾俞穴入侵，或风邪直中于肾，或由其表经传入，当时伏而不发，当正气因劳累而受损时发作，则可隐匿发病，表现为隐匿性的IgA肾病。又因为风为百病之长，可兼夹它邪为患。风可兼热，风可兼寒，风可兼湿，兼暑兼燥，不一而论，致使有各种病候。

IgA肾病在其慢性迁延过程中，常呈现本虚标实的证候，本虚有肝肾阴虚、肺肾阴虚、脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚多种证候［3-4］，标实风热、风寒、风湿、风兼湿热等证候，但总有风邪为患。这一点，我们的观点与有关报道不同［5］。故治疗IgA肾病，除急性期以驱风除热、清利咽喉为主外，慢性迁延期都需要扶正祛邪，根据正虚和邪实症候不同选择不同的方药，在这个基础上加上几味祛风药，如防风、荆芥、穿山龙、独活、秦艽等，或加柴胡、黄芪之升提而透达于外。如此，庶几可以奏效。

6 验案举例

饶某，男性，27岁，江西抚州市人，于2019年11月6日，因感冒后血尿3天就诊。患者于就诊前5天出现发热、咽喉疼痛不适，继之2天后出现血尿，自服清热感冒药热退而血尿未能缓解，血尿初起未深红色，后变为淡红色。查体：无发热，肢体无浮肿，咽喉充血，扁桃体2度肿大，无脓点。舌质红，苔薄黄，脉浮滑数。查尿常规：蛋白3+，白细胞1+，红细胞满视野，非均一性，肾功能正常。血常规：除白细胞及中性粒细胞轻度升高外，余未见异常。考虑为IgA肾病，收入住院进一步确诊。同时予以疏风清热利咽止血中药内服，方用银翘散合小蓟饮子加减：荆芥10 g、银花15 g、连翘15 g、薄荷6 g、牛蒡子10 g、淡竹叶10 g、芦根10 g、桔梗10 g、小蓟30 g、生地10 g、炒栀子10 g、甘草6 g，4剂后诸症缓解，尿常规好转：蛋白2+，白细胞3~4个/HP，红细胞3+，非均一性。同时予以肾穿刺病理检查。继续守方4剂，病情进一步缓解，尿常规继续好转：蛋白2+，白细胞2-5个/HP，红细胞2+，非均一性。2020年11月15日复诊，查体无浮肿，咽喉无充血，扁桃体不肿大。舌质红，苔薄白，脉细滑数，精神软。改用益气养阴、活血祛风，方用参芪地黄汤加味:党参10 g、黄芪15 g、生地10 g、山药15 g、山茱萸10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、丹皮10 g、女贞子15 g、旱莲草15 g、赤芍15 g、侧柏碳15 g、小蓟30 g、防风10 g、穿山龙15 g、秦艽10 g，14剂，药后复查尿常规:蛋白1+，白细胞0~3个/HP，红细胞1+，非均一性。此时肾穿刺病理检查结果已出，诊断为IgA肾病Lee氏2级。后继续以上方调整巩固疗效，1月后复查尿常规：蛋白-，白细胞0~3个/HP，红细胞2-3个/HP，继续调整用药半年左右，尿常规检查基本正常且稳定。