从“络脉学说”探讨急性黄斑旁中心中层视网膜病变

孙 梅 郝晓凤 谢立科 金 琪

1.中国中医科学院，北京 100700；2.中国中医科学院眼科医院眼底病眼外科，北京 100040

急性黄斑旁中心中层视网膜病变（PAMM）由Sarraf 等[1]于2013 年首次报道，它是由视网膜中层和深层毛细血管缺血引起的一类少见疾病[2]，往往急性发病，临床表现为单眼或双眼的眼前暗影，伴或不伴不同程度的视力下降。眼底彩照表现为黄斑区片状浅灰白色病灶，光学相干断层成像（OCT）可见黄斑旁内核层（INL）强反射带，病变后期常为OCT 下INL 的变薄和外丛状层的升高[3]。此病眼底病变隐匿，患者首诊时常被误诊或漏诊，随着时间的推移，PAMM 会留下永久的INL 萎缩和旁中心暗点[4]，给患者造成困扰。现代中医对PAMM 还没有明确的病名，“暴盲”是指患眼外观端好，猝然一眼或两眼视力急剧下降，甚至失明的严重内障眼病。PAMM 常伴随或继发于视网膜动、静脉阻塞等归于“暴盲”范畴的疾病。结合此病急性发病、眼前暗影、视力下降等临床特点，笔者认为此病也可归于“暴盲”范畴。络脉与目有着密切的关系，眼底血管细微，当属络脉，本病是由视网膜中层、深层毛细血管引起的病变，符合中医络病理论。故笔者从络脉学说对PAMM 进行探讨，以期能为PAMM 的治疗开拓思路。

1 络脉学说的形成与发展

《黄帝内经》首次提出络的概念，《灵枢·脉度》曰“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”“经脉十二者，伏行于分肉之间，深而不见，诸脉之浮而常见者，皆络脉也”，解释了络脉的概念。《素问·调经论篇》云“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满，则传入于络脉，络脉满，则输于经脉”，初步奠定了络脉的生理基础。后汉张仲景的《伤寒杂病论》在《黄帝内经》的基础上发展了络病学说，展示了“初病在气，久病血伤入络”的证治思路，并创立了大黄蛰虫丸、下瘀血汤、抵当汤等方治疗络病；清朝叶天士提出“久病入络”“久痛入络”，揭示一般疾病由气及血演变之规律总以络脉阻滞为特点，开创化瘀、化痰、理气、补虚等法以达通络之效[5-6]；著名医家如吴鞠通、喻嘉言、唐容川等也均是络脉理论的拥护者。现代医家对于络脉学继承发展，张伯礼提出“久病入络”可能是微循环障碍的病理实质[7]；王永炎[8]提出络病的概念，并对比研究络病与病络；吴以岭[9]提出络病理论框架“三维立体网络系统”，并运用通络法治疗心血管疾病且取得良好疗效。这说明络脉学说有相对完整的理论体系，对临床有很大的指导作用。

2 络脉与目的关系

2.1 络脉与目的生理

《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之精”，明确说明络脉与目有着密切的关系。《灵枢·脉度》曰“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，目中络脉纤细，当属孙络。《类经·四卷·藏象类》云“血脉在中，气络在外”，明确指出了络脉有气络、血络之分，目中脉络当为血络，但气络与血络相伴而行，共同运行气血，故气络与血络对目的作用举足轻重。叶天士认为络脉有阴阳之分，“阴络即脏腑囊下之络”，“阳络即是浅表的皮下之络”，唐容川[10]在《血证论》中将阴络、阳络进一步明确为“阴络者，谓躯壳之内，脏腑、油膜之脉络……阳络者，谓躯壳之外，肌肉、皮肤之脉络”，视网膜血管位于眼底，目之深处，故为阴络。络脉作为经脉的分支，具有贯通营卫、环流经气、互渗津血的功能，目得血而视，目络主布散和渗灌气血，目络的正常运行确保目神光通畅无阻。

2.2 络脉与目的病理

络脉的病理状态即为络病。《证治准绳》谓：“（目）内有大络六……中络八……外有旁支细络未知其数，皆悬贯于脑，下连脏腑，通畅血气往来以滋于目。”《医宗金鉴眼科心法要诀》曰：“外邪乘虚而入，入项属太阳，入面属阳明，入颊属少阳，各随其经之系上头入脑中而为患于目焉。”邪气伤人，由表入里，循经脉而入络脉，而络脉连通脏腑，环流精气来保证目正常功能。所以邪气入络，伤及络脉，进而影响眼的正常生理功能，故成目之络病。络脉中络体愈加细窄，络中气血运行渐趋缓慢，以利于营养物质向脏腑组织渗灌及与代谢废物充分交换，因此邪客络脉，影响络脉气血的输布环流，易致络脉瘀滞[11]。目络为末梢血管，络体结构细小，故目络瘀阻常为眼部病理基础。

3 络病与PAMM

3.1 从络论PAMM 病因病机

3.1.1 正气亏虚是PAMM 的发病基础 《灵枢·百病始生》曰“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，指出人体正气强弱与发病的关系。研究发现，PAMM 分为原发性和继发性，原发性常见于健康青年人[12]。据文献报道，此类患者平时身体状况良好，既往无疾病史，但在发病前一般有大量酗酒、大量饮用咖啡、口服避孕药、他达拉非等经历[13-15]。青年人平素身体健康，骤然因外部因素伤及正气，影响目络，继而发生PAMM。继发性常见于54～65 岁的老年人[16]，老年人通常伴有高血压病、糖尿病、高脂血症等基础疾病，视网膜静脉阻塞、视网膜动脉阻塞等视网膜血管疾病。这类人常为气阴两虚体质，或为阴虚燥热体质，或为阴虚阳亢体质，或为阳虚不能化气体质[17]。《审视瑶函·目为至宝轮》曰：“真精者，乃先后二天元气所化之精汁，……一有所损，目病生矣。”诱因及长期的基础疾病使脏腑阴阳气血虚衰，精血亏损，目中气络血络受损，影响目络渗灌气血的功能，组织失去濡养，则PAMM 发生。此外，正气亏虚，目络自稳和调节功能异常，以上无论是外感还是内伤的诱发因素则皆易感易生。叶天士《临证指南医案》云：“气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠绵不去。”目络虚则瘀滞，进而出现目络瘀阻而导致PAMM 发生。

3.1.2 目络瘀阻是PAMM 的发病核心 《素问·痹论》曰：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏故不通。”《临证指南医案》曰：“络主血，久病血瘀。”以及上文提及的“久病入络”，均指出基础疾病时间长久，病情由浅入深，渐致瘀血内停。目络为末梢血管，经络的终末分支，结构细小，易滞易瘀，尤其在视网膜动、静脉阻塞等目络损伤的疾病基础上，若遇其他诱因，就更容易导致血栓形成。血滞成瘀，易使气滞，瘀血又使津液外渗，聚湿生痰，气滞、瘀血、痰凝三者恶性循环，闭塞目络，长期目络阻塞，目络功能紊乱，病邪入络盘踞难出，缺血组织失于濡养，最终会使缺血组织退行性病变，遗留永久性功能损伤[18]。INL 供氧来源于中层、深层视网膜毛细血管及脉络膜血管，黄斑旁视网膜组织最厚，因此黄斑旁INL 处于供氧末端，易发生缺血缺氧损害[19]。目络长期瘀阻，INL 失于濡养，故病变后期INL 萎缩，乃至留下永久的INL 萎缩和旁中心暗点。

3.2 从络论PAMM 疾病特点

本病的病因病机虽然复杂，但总的基于虚实。虚为脏腑阴阳气血虚衰，精血亏损，实为血瘀、气滞、痰凝，如此虚实致使PAMM 发生络脉瘀阻、络脉损伤、络虚不荣、络损神伤的病理变化。由于络脉的生理结构和气血运行特点，当致病因素通过各种途径伤及络脉导致络病时，表现出与其结构和气血循行相适应的易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点[11]。PAMM作为络病也不外乎此。此理论与上文多有重复，故在此不多加赘述。

4 从络论治PAMM

4.1 指导治则

“病在血，调之络”，PAMM 是以正气亏虚、目络瘀阻为特征的眼部络病，以“络以通为用”为主要治则，在治疗时根据疾病的虚实，用药应有所偏重。以虚为主者补虚通络，以瘀为主者，活血通络。在采取直接通络的药物如辛味药、虫药的基础上，根据患者疾病的外因及内因，辅以益气、滋阴、补阳、理气、活血、祛瘀、化痰等药物，以助恢复目之神光。总之，目络深而在里，邪气易入而难出，治疗PAMM 应标本兼治、扶正兼以祛邪，才能及时祛除络病病因，保持络脉通畅以恢复目之正常功能。

4.2 指导用药

4.2.1 辛味通络 叶天士曰“络以辛为泄”“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”以及“辛香可入络通血”，故辛味药对于络病的PAMM 尤为适宜[20]。细辛走窜通络，防风辛散走窜全身，两药适用于各种内外障眼病[21]。风药多辛，“高巅之上，唯风可得”[22-23]，目易受风邪侵袭，风药易达于目，故临床可多采用薄荷、荆芥、白蒺藜等药物，通络的同时引领他药上达于目，治疗PAMM。

4.2.2 虫药通络 虫类性善走窜，有搜风通络之功。张仲景创立鳖甲煎丸组方，运用虫类药物通络化瘀，叶天士在其《临证指南医案》中曰：“方（鳖甲煎丸）中大意，取虫蚁有四，意为飞者升，走者降，灵动迅速，追拨沉混气血之邪……以搜剔络中之邪，治经千百，历有明验。”吴鞠通指出：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”PAMM为视网膜中层、深层毛细血管的疾病，病位深较为难解，虫类药能深入隧络，搜邪剔瘀。在治疗PAMM 中可运用水蛭、全蝎、僵蚕、蛴螬、土鳖虫、地龙等虫类药物，以搜风通络，祛瘀生新。

4.2.3 藤药通络 《本草便读》曰“凡藤类之属，皆可通经入络”，是因为藤类缠绕蔓延，取象比类，形如络脉。因此对于邪气入络，络脉瘀阻者，可用藤药散结通络。故在治疗PAMM 时可用雷公藤、鸡血藤、海风藤、钩藤等眼科常用藤类药物，以使血脉流畅，经络调达。

4.2.4 络虚通补“大凡络虚，通补最宜”，PAMM 是以正虚络瘀为因的疾病，络病日久，气血不行，目络失养，目光不利，故在治疗时需补虚与通络相结合。益气用黄芪、党参，滋阴用地黄、麦冬，养血除用当归外，还使用血肉有情之品，填补络气，如鹿角胶、龟甲胶、阿胶、羊肝等，同时配以通络药物，共奏补虚通络之功，以治疗PAMM。

5 小结

PAMM 病变隐匿，不易确诊，常会延误治疗，且本病目前还无确切有效的治疗方法，运用改善微循环的药物和全身使用皮质激素可改善PAMM 症状[24]，但无法达到根治的效果。基于络脉的生理特点，从络论治目病具有重要的临床指导意义，谢立科主任就创用“祛积通络法”治疗视网膜静脉阻塞疾病且取得良好疗效[25]。而且中药具有多成分、多靶点、多途径的特点，更有利于疾病的治疗。因此本文以络脉理论为基础对PAMM 进行探讨，阐述其发病机制、疾病特点以及从络论治本病，指导治则和用药，希望能在PAMM的治疗方面发挥中医药特色。但PAMM 是一类少见疾病，国内也少有报道，本文仅为探讨，其证治规律还有待进一步研究。