桃核承气汤治疗颅脑外伤昏迷患者1 例报道

★ 常诗荃 赵国平（暨南大学中医学院 广州 510632）

桃核承气汤，出自张仲景《伤寒论》［1］，依太阳蓄血、血热互结于膀胱而设。而临床上抓住血热互结病机特征，以桃核承气汤治疗多种病症，颇有疗效。本文阐述桃核承气汤治疗颅脑外伤昏迷患者1 例验案。报道如下。

1 典型病案

患者蔡某，男，29 岁，2019 年8 月因交通事故致深度昏迷，入湛江市某某医院脑外科住院治疗。诊断：左侧额颞枕顶部硬膜下血肿，重症肺炎，脑出血后遗症，右顶骨及左侧颞顶骨多处骨折，双侧顶叶、左侧额叶挫裂伤，右侧锁骨粉碎性骨折。后行“左侧开颅血肿清除去骨瓣减压+硬脑膜修补术”治疗。40 余日仍昏迷不醒，9 月3 日转请中医会诊。患者处于深度昏迷状态，左颞侧头颅凹陷变形，大便数日未解，发热，体温38.2℃，血白细胞及中性粒细胞增高，血压偏低，脉弦滑。拟凉血化瘀通腑为先。具体药物如下：桃仁10 g，牡丹皮10 g，桂枝10 g，赤芍15 g，当归10 g，黄连5 g，黄芪20 g，丹参15 g，生地黄15 g，川芎10 g，党参15 g，法半夏10 g，白术10 g，茯苓15 g，枳实10 g，厚朴10 g，大黄10 g，干姜5 g，甘草10 g。

服药6 剂，大便已通，四肢知觉、动作稍有改善。此后一直守方治疗，伴肺部感染，加蜜麻黄5 g，桔梗、黄芩、鱼腥草、苦杏仁各15 g，葶苈子10 g，浙贝母、紫菀、百部等；针对尿路感染加栀子、黄柏、白茅根等；昏迷不醒，加远志、石菖蒲等。

中药干预1 个月，患者肢体活动、神志均有所改善，血压仍偏低，时有咳嗽、尿路感染，遂以益气补血为主，兼清肺肾之热。改用以下处方：栀子10 g，葛根20 g，桂枝10 g，生地黄15 g，白芍15 g，当归10 g，川芎10 g，紫菀10 g，百部10 g，苦杏仁15 g，桔梗10 g，黄芪20 g，丹参15 g，党参15 g，甘草10 g，麦冬20 g，白术10 g，茯苓15 g，枳实10 g，厚朴10 g，大枣20 g，生姜2 片（自备）。

调理至12 月22 日，患者神志、动作完全恢复正常，气管切口已缝合，随之行颅骨整形术，出院。

2 讨论

脑损伤后昏迷是常见的神经外科危重症，伴随着复杂的病理变化过程，神经元损伤、脑组织供血供氧不足、能量代谢障碍、氧自由基损伤、炎症反应、凝血功能障碍等多个因素参与其中，尤其像交通事故这样的直接暴力性外伤，颅脑损伤患者多有严重的神经功能障碍，常因脑干上行网状激活系统轴索受损而引发意识障碍，且容易引起多种并发症，有较高的致残率和死亡率。或经全力抢救后，虽然病情趋于稳定，颅内压恢复正常，但却处于长期昏迷状态，这对患者自身和患者家属来说都是沉重的一击。因此促醒患者成为亟待解决的一大难题。根据会诊时的临床表现，结合外伤抢救的过程，可以分析出痰瘀交阻，腑气不通，清窍闭塞是当时的主要病机［2］。

桃核承气汤，出于《伤寒论》第106 条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之。宜桃仁承气汤。”此方为膀胱蓄血而设。太阳表邪不解，热邪随经入腑，与血相结于膀胱，是膀胱蓄血证的成因与病机。“其人如狂”“少腹急结”是膀胱蓄血证的证候特征。“其人如狂”，既可以解释为神志异常而不甚，似狂非狂之状，也可以认为是因少腹硬痛而导致呼哭嚎叫，状如发狂。若系神志异常，则是因为心藏神，主血脉，病入血分，瘀热上攻而导致的神识昏乱；若系呼哭嚎叫，状如发狂，则是因为少腹急结导致的不适感。“少腹急结”指下腹部拘急硬痛拒按，为瘀热互结于膀胱，气血凝滞不通所致。《素问·气厥论篇》云：“胞移热于膀胱，则癃，溺血。”原文虽未提及小便情况，但根据热结膀胱的病机，应有小便不利之症状。由于膀胱属六腑之一，六腑者，泻而不藏，所以当瘀热结于膀胱时可有两种转归：一是血结较浅，病势较轻，血为热势所迫，其所蓄之血，方能自下，邪热亦可随瘀血下趋而解除，正如成氏所云“若血不为蓄，为热迫之则血自下，血下则热随血出而愈”，即所谓“血自下，下者愈”；另一种是病势较重，邪热与瘀血互结不解，其血不能自下，其势非用活血化瘀，通下瘀热之剂不能解除，故以“桃核承气汤主之”。

桃核承气汤由桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝组成。桃仁活血祛瘀，润肠通便；大黄荡肠胃之积滞，泻血分之实热，二药合用，瘀热并泄，共为君药；桂枝主入膀胱经，既能下气行瘀，又是治疗膀胱蓄血证的引经药，不可不用，芒硝泻热软坚，助大黄下瘀泄热，共为臣药； 甘草一味主持于中，缓诸药之势，意在祛瘀而不伤正，五味配合共奏破血下瘀之功。其中大黄、芒硝、甘草三味组合乃调胃承气汤，原治阳明燥实之证，以之为基础，合桂枝、桃仁血药专入血分, 引硝、黄直达瘀所，藉以导瘀热下出，变泻下而为破血逐瘀之剂。大黄倍桂枝，抑桂枝辛温走散之猛而得桂枝之辛甘，随入经脉，扬大黄攻热逐瘀之用，而不致直泻肠胃。

可见桃核承气汤原治太阳蓄血，血热互结于膀胱，而本案则用于血热互结于脑，病位不同，症状各异，而同属于瘀热互结的病机则同，故能异病同治。

如此之运用在现代临床中实为广泛，田中旺［3］分别治疗了面部痤疮、腰痛和淋证，虽病位各不相同，但针对瘀热结于上焦、中焦和下焦，予桃核承气汤以逐瘀泻热皆能直达病所，患者服用后微微下利，而后乃愈。国医大师周仲瑛［4］指出瘀热是指“瘀”与“热”两种病理因素互相搏结、胶结而成的具有新特质的复合病理因素，治法关键在于凉血散瘀。解琰［5］对51 例脑中风痰热腑实证患者在现代药物和桃核承气汤的治疗基础上对比研究了血液流变学指标的影响，发现桃核承气汤组的治疗有效率明显升高。诸多中风发作证型和本案颅脑外伤昏迷的病机相同，而瘀热阻窍与阳明通降失司时时相互关联，故凉血散瘀又以通降为要。通腑泄实可引浊热之气下降而直转其病势，通络开窍可祛除脑中蓄血而醒神，瘀热一去，新血复生，病当向愈。

当瘀热已去，本案则以八珍汤为主以益气补血。脑为元神之府，创伤导致长期昏迷，常伴随贫血，故以益气补血为主，久久为功，助其促醒，恢复脑功能。因气管插管导致的开放性损伤，常易发生肺部感染，咳嗽多痰，则兼以清肺化痰，麻黄、苦杏仁、葶苈子、浙贝母、紫菀、百部等随证选用，解决其肺部感染问题。插尿管有时易带来尿道感染的症状，出现尿少带血等，本案加用栀子、黄柏、白茅根来泄热引血下行。赵师认为用大黄效果更佳。因患者长期昏迷不醒，本案加用远志、石菖蒲等化痰泄浊、开窍。

3 结语

经后世医家的发展，桃核承气汤不再局限于下焦蓄血之病，无论蓄血在少腹、膀胱、胞宫，亦或是本案的血热互结于脑，关键在于瘀热互结之病机，此方凉血与通瘀并举分解瘀热相搏之势，热清瘀化则气血调顺，脉络通畅，诸症乃却。