周士源治疗肾虚肝郁型月经过少经验

★钟惠玲 金婷 罗娟珍（.江西中医药大学临床医学院 南昌 330006；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

月经过少是指月经周期基本正常，月经量明显减少，或经期不足2日，甚或点滴即净者。古籍中有“经水涩少”“经水少”等概念［1］。一般将每次行经量不足20 mL者诊断为月经量少，近几年医学文献及指南将月经量少的诊断标准调整为月经量少于5 mL［2］。现代医学并未将月经量少视为一种独立的疾病，而将其归为多种疾病所致的症状［3］。诊疗中发现，现代女性由于社会压力、精神心理因素或熬夜、饮食不洁等不良习惯，导致月经过少的发病率逐渐上升，如果不积极干预，将会加重患者的紧张焦虑情绪，甚者病情进一步发展导致闭经、不孕等疾病，影响患者工作及生活。因此，月经过少的临床诊治是妇科疾病中的重要研究方向。周士源教授为江西省名老中医，从事妇科临床及教学、科研工作近50年，熟读经典，在治疗月经病方面有着丰富经验和独到见解，现将周士源教授治疗肾虚肝郁型月经过少的经验介绍如下。

1 病因病机

月经过少的病因病机早在晋代王叔和的《脉经》中就有记载，书中提到“亡其津液，故令经水少”，指出其病机是“亡其津液”，认为津液亏虚、阴血不足故致月经过少。明代万全的《万氏妇人科·调经章》也提到月经病的病因病机及选方用药：“瘦人经水来少者，责其血虚少也，四物人参汤主之。”“肥人经水来少者，责其痰碍经隧也，用二陈加芎归汤主之。”纵观历代医家关于月经过少的论述，可以发现月经过少主要以肾虚、血虚、血瘀、痰湿、肝郁、气滞等多见［3］。周士源教授结合自身多年诊治月经病的经验，认为月经过少在排除器质性病变的前提下，关键病机是肾虚肝郁，治疗上注重补肾疏肝。

2 辨治特色

周士源教授从“肾为天癸之源、冲任之本、气血之根”“肾与胞宫相系”“肝主疏泄”“妇人以血为本”等理论出发，认为本病主要从以下两方面认识：第一，肾精不足，精血乏源，无以化血行经；第二，肝气瘀滞等致血行不畅，冲任受阻，胞宫不能正常满盈而导致月经量减少。治疗上需以补肾疏肝、标本兼顾为法，通过多年临床经验的总结，周教授使用归肾丸合逍遥散加减治疗肾虚肝郁型月经过少取效甚佳。归肾丸出自《景岳全书》，可补肾填精，动物实验发现归肾丸可有效提高DOR模型小鼠血清AMH及E2水平、降低血清FSH水平［4］。逍遥散出自《局方》，可疏肝健脾养血，有研究表明逍遥散能改善卵巢颗粒细胞线粒体功能,促进卵泡发育［5］。归肾丸和逍遥散两方合用既能滋补肝肾之阴血，又能疏通郁结之肝气，使经血生化有源，气运血行。归肾丸合逍遥散具体药物组成如下：熟地黄、枸杞子、菟丝子、山药、茯苓、杜仲、山茱萸、当归、白芍、柴胡、白术、炙甘草、生姜。方中当归、白芍、熟地黄益精养血、调补肝肾以滋经血之源；枸杞子、山茱萸、菟丝子滋肾阴温肾阳，阴阳双补；杜仲可温肾助阳，取“少火生气”之妙；柴胡、白芍补肝体而助肝用；茯苓、山药、白术益气健脾，使营血化生有源；薄荷助柴胡疏肝之郁热；甘草既可补气健脾，又可调和诸药。全方既滋补肝肾阴血之不足，又可解肝气之郁结，还能健脾以补经血化生之源。从肾-天癸-冲任-胞宫轴理论体系出发，肾气盛则天癸正常分泌，肝气调达、疏泄正常则血海蓄溢有时，冲任气血调和，流通顺畅，最终使经血能定期、定量溢出。

3 验案举隅

3.1 验案一 余某某，女，42岁，已婚，教师。2018年3月27日初诊。主诉：月经量进行性减少3年。患者诉3年前无明显诱因出现月经量逐渐减少，近3个月仅用护垫即可，经期持续1～3天，月经周期26～28天，色淡黯，夹少许血块，经行腰酸，经前乳房胀痛，平素性情急，纳一般，梦多，小便正常，大便偏干。舌质淡暗，苔薄白，脉沉弦。末次月经：2018年3月23日。既往无宫腔操作史，2012年顺产一女。辅助检查：妇科彩超示“子宫内膜厚约5 mm，双侧附件未见明显异常”。AMH：0.81 ng/mL。西医诊断：月经量少。中医诊断：月经过少（肾虚肝郁证）。治法：补肾调肝，理气活血。方药：熟地黄15 g，菟丝子15 g，山药10 g，茯苓10 g，杜仲10 g，山茱萸10 g，当归10 g，白芍10 g，白术10 g，绿萼梅10 g，玫瑰花10 g，合欢皮10 g，紫河车3 g，柴胡6 g，炙甘草6 g。7剂。水煎服。每日1剂，水煎两次，共取汁300 mL，分早晚两次温服。

2018年4月3日二诊：患者诉饮食睡眠较前改善，无其他不适。守原方7剂，水煎服，用法同前。

2018年4月10日三诊：患者诉一般情况好。因患者月经将至，守原方去杜仲、山茱萸，加丹参、怀牛膝各15 g。

2018年4月19日四诊：末次月经2018年4月17日。患者诉今日月经量较既往增多，血块减少。继续予初诊方去合欢皮，加丹参、鸡血藤。以上方案治疗3个月经周期后，患者月经量较前明显增多，经期增至5天，经期腹胀、腰酸有所缓解，血块减少。

按：患者月经周期尚在正常范围内，经量较既往明显减少，用护垫即可，诊断为月经过少。患者经行腰酸，此为肾虚之征；平素性情急躁易怒，月经来潮前乳房胀痛，经行小腹胀痛，此为肝郁之征。综上，故诊断为肾虚肝郁证。《傅青主女科》中提出“经本于肾”，肾虚致冲任血海乏源，肝郁致冲任气血运行不畅，故导致月经过少，所以在治疗过程中注重标本兼顾，在补肾基础上，配以疏肝理气活血之品，使气血得畅。患者初诊时正值卵泡期，予归肾丸合逍遥散补肾益精、理气行血，促进卵泡发育，加用紫河车血肉有情之品，养血益精，促进内膜增长。药理学研究发现紫河车有类雌激素样作用，与熟地黄、丹参等配伍可治疗妇女精血不足所致月经量少［6］。三诊时患者正值黄体期，在原方基础上加用丹参、牛膝二味以补血活血、理气调经，使周身气血运行，因势利导促进胞宫血运。周教授在治疗月经过少时善用绿萼梅、玫瑰花、代代花、月季花等，认为女性患者容易忧思郁结，影响肝之疏泄，故在治疗时，可适当运用理气行血之药疏肝行血，调节全身气血运行，同时还应注意疏导患者情绪。

3.2 验案二 李某，女，21岁，学生。2019年2月20日初诊。主诉：月经量少5个月，月经40日未潮。患者诉2018年9月开始，因考研复习压力大出现月经量减少，2日即净，周期28～35天，色淡，经行小腹胀痛，为专心复习，并未在意。平素时感腰酸，易疲倦，纳欠佳，每日睡眠时间5小时左右，小便正常，大便时结时溏，近5个月体重下降5 kg。舌淡黯，舌尖略红，苔薄黄，脉沉弦。末次月经2019年1月11日，量少，色淡红，无血块。患者否认性生活史。妇科彩超示：子宫形态规则，大小约51 mm×48 mm×44 mm，子宫内膜厚约6 mm，左卵巢卵泡数约6个，右卵巢卵泡数约7个。性腺系列检测：FSH 3.94 IU/L，LH 4.78 IU/mL，E247 pg/mL，T 0.52 ng/mL，PRL 24.35 ng/mL，P 1.21 ng/mL。中医诊断：月经过少（肾虚肝郁证）。西医诊断：月经量少。治法：补肾疏肝，健脾益气。方药：生地黄15 g，菟丝子15 g，枸杞子 15 g，山药10 g，茯苓10 g，杜仲10 g，山茱萸10 g，当归10 g，白芍10 g，白术10 g，牡丹皮 10 g，柴胡6 g，丹参10 g，牛膝 10 g，炙甘草6 g。7剂。水煎服。每日1剂，每剂水煎两次，共取汁300 mL，分早晚两次温服。嘱患者注意休息，放松心情，适当加强营养。

2019年2月27日二诊：患者诉服药后胃口转佳，大便成形，余无特殊不适。继续予原方7剂。

2019年3月4日三诊：患者昨日月经来潮，经量稍多于既往，色淡红，无血块，无经行腹胀，稍感腰酸。予加味调经五物汤加减：当归10 g，赤芍10 g，茯苓10 g，泽兰15 g，益母草15 g，艾叶6 g，丹参15 g，牛膝15 g，鸡血藤10 g，五灵脂10 g，薏苡仁10 g，车前子10 g。3剂。用法同前。

2018年3月6日四诊：患者诉今日阴道仍有少许出血。嘱患者月经第5日起继服2月27日方14剂。

2019年3月20日五诊：患者纳寐佳，精神好，二便正常，舌淡黯，苔薄白，脉细弦略沉。予原方易生地黄为熟地黄，去牡丹皮，7剂。以上方案治疗2个月经周期后，患者月经量较既往增多，经期增至4～5天，经期无腹胀，经行腰酸缓解，舌苔改善，饮食睡眠均好转。

按：患者因情志因素致月经改变，经量减少，2日即净，诊断为月经过少。虽患者就诊时月经40日未来潮，但平素月经周期尚正常，仅本次月经延期1周以上，尚不能诊断为月经后期。患者平素易感腰酸，舌淡黯，脉沉，此为肾虚之表现；患者备考压力大，忧思郁结致肝气不舒，故寐差，易疲倦，纳欠佳，大便时结时溏，此为肝郁乘脾之征。综上，故诊断为肾虚肝郁证。虽然患者初诊时月经40日未潮，其性腺系列及妇科彩超均提示患者处于经后期，即卵泡期，故治疗上注意不可犯虚虚实实之戒，第一要务应滋肾阴、填精血，兼舒肝，方用归肾丸合逍遥散加减补肾填精以安血之室，疏肝健脾以资血之源；患者舌苔薄黄，夜寐不佳，为肾虚肝郁夹热，遂予生地黄清热凉血，牡丹皮凉血活血。三诊时患者月经来潮，经期血室正开，用药上需因势利导，活血调经，促进经血排出。用药2个月经周期后患者月经量增多，一般情况明显好转，嘱患者继服5个月经周后回访，患者诉月经量及周期均正常。

3.3 验案三 谢某某，女，34岁，已婚，护士，孕2产0生化妊娠2。2019年4月5日初诊。主诉：月经量减少1年。患者1年前生化妊娠后出现月经量减少，用迷你卫生巾即可，经期持续时间为2～3天，周期26天，经血色淡红，经行乳房胀痛，末次月经2019年4月2日。平素时感腰酸，经期尤甚，情绪消极，喜叹息，形瘦，面色暗黄，纳尚可，寐易醒，梦多，小便正常，大便结，舌暗红，苔薄白，脉沉弦。2018年5月流产查因，相关检查未见明显异常。2019年4月5日检查：AMH 2.10 ng/mL，FSH 6.94 IU/L，LH 5.78 IU/mL，E225 pg/mL，T 0.43 ng/mL，PRL 19.35 ng/mL，P 0.71 ng/mL。妇科彩超示：子宫内膜厚约4 mm，双侧附件未见明显异常。中医诊断：月经过少（肾虚肝郁证）。西医诊断：月经量少。治法：滋肾疏肝，理气养血。方药：熟地黄15 g，菟丝子15 g，枸杞子 10 g，杜仲10 g，山茱萸10 g，当归10 g，白芍10 g，山药10 g，茯苓10 g，麦冬 10 g，酸枣仁 10 g，丹参15 g，合欢皮15 g，玫瑰花10 g，柴胡6 g，炙甘草6 g，大枣3枚。7剂。水煎服。每日1剂，水煎两次，共取汁300 mL，分早晚两次温服。

2019年4月12日二诊：患者诉药后症状明显好转，睡眠佳。守原方7剂，水煎服，用法同前。

2019年4月23日三诊：患者无明显不适。予原方去酸枣仁、合欢皮。

2019年5月6日四诊：患者4月30日月经来潮，持续时间为3天，经量较既往稍增多，月经第二天经量可湿透一片日用卫生巾，经期腰酸减轻。继续予原方巩固治疗3个月。2019年10月27日因停经40天，阴道点滴出血1天就诊，查尿HCG阳性，血HCG 3 977 IU/L，孕酮21.28 ng/mL，妇科彩超提示：宫内见孕囊，大小约9 mm×5 mm。因患者既往有生化妊娠病史，遂于门诊保胎治疗。

按：患者月经量少，经期2～3天，故诊断为月经过少。胞脉系于肾，患者肾气亏虚，冲任不固，天癸不充，故屡孕屡堕；肝气郁滞则见经行乳房胀痛，情绪消极，喜叹息；因曾有生化妊娠病史，患者情绪低落、忧思，耗伤营阴，故不寐、梦多。综上，辨证为肾虚肝郁证，予归肾丸合逍遥散加减滋肾疏肝、理气养血。患者忧愁思虑日久，心脾耗伤，脏阴不足，故配合甘麦大枣汤养心安神，加用酸枣仁、丹参养血宁心除烦，佐以玫瑰花、合欢花疏肝解郁、理气养血。因患者生化妊娠2次，用药期间应注重对患者的精神疏导，消除患者对于疾病的忧虑及恐惧。

4 结语

女子以肾为本，以肝为先天，肾精亏虚则天癸至而不能盛，血海不能满盈，经血化源不足；肝气郁滞，致冲任气血不畅，气郁血滞，血行不畅则月经过少。周士源教授根据多年的临床经验，在论治月经过少时，形成了补肾疏肝、标本兼顾、整体调节的治疗特色，临床疗效显著。