董幼祺从心肾论治小儿神经性尿频经验浅析

★王佳芳 董幼祺（宁波市中医院 浙江 宁波 315012）

小儿神经性尿频又称白天尿频综合征，多见于2～11岁的儿童，尤以学龄前儿童高发。是一种以日间尿频、尿急但无尿痛，入睡后症状消失为主要临床表现的疾病，白日排尿次数虽有增加，但总尿量不增多，且尿常规、尿培养等实验室检查及体格检查并未见任何异常［1］。本病属于中医学“淋证”“小便数”范畴。《素问·脉要精微论》载：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”《诸病源候论·诸淋病候》曰：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，提出淋证病位在肾与膀胱，并论述两者之间的关系，阐发了症状出现的机理。隋唐时期多将尿频归入淋证中论述，宋代《幼幼新书》始将小儿尿频与淋证分别论述。

董幼祺教授系全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，闻名全国的董氏儿科第六代传人。董师幼承庭训、博采创新，业医40余年，临床以“推理论病，推理论治”为指导思想，并运用董氏儿科的独特经验治疗儿科各种常见病和疑难杂症，取得了较好的疗效。笔者有幸随师侍诊多年，收获良多。董师认为中医治疗小儿神经性尿频多从脾肾不足、湿热下注、阴虚内热入手，在临症中心肾两虚证型亦不少见，现将董师从心肾入手治疗小儿神经性尿频反复发作之经验做一简单介绍。

1 病因病机

尿液的正常排泄，有赖于五脏六腑的相互配合，而肾的温煦和膀胱的气化功能正常是尿液正常排泄节律的关键。《素问·逆调论》载：“肾者水脏，主津液。”《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏耶焉，气化则能出矣。”肾为先天之本，主水，司二便；膀胱为贮存和排泄尿液的器官，肾与膀胱由足太阳膀胱经与足少阴肾经相互属络而成表里关系。肾气主上升，膀胱之气主通降，肾气与膀胱之气相互协调，则膀胱开合有度，尿液排泄正常［2］。

董师认为小儿神经性尿频的反复发作，最直接的病因是肾气不足，不能温煦气化，膀胱开合失常。《素问·脉要精微论》曰：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”《诸病源候论》曰：“足太阳为膀胱之经，足少阴为肾之经，此二经为表里。肾主水，肾气下通于阴。小便者，水液之余也。膀胱为津液之腑，既冷，气衰弱，不能约水，故遗尿也。”“肾虚则小便数。”小儿五脏六腑成而未全，全而未壮，脏腑功能未臻完善，又有肾常不足、阴常不足的生理特点，易受各种因素影响而致肾气不固，因此在临床上，较之成人，神经性尿频在小儿更多见。若小儿先天禀赋不足、肾气虚弱；或因淋证或他脏疾病日久，久病而伤肾；或过度疲劳，耗伤肾气，皆可导致肾气虚损，下元不固，则膀胱失于温煦，气化失司，开合失权，而引起排尿节律失常，见尿频、尿急，甚至尿失禁等神经性尿频症状。临床常表现为尿频、尿急，甚至尿失禁，无尿痛、尿热，小便量少，色淡，气味不甚，每于疲劳时复发或者加重；伴面色苍白，形体消瘦，纳差，舌淡，苔白，脉沉细等肾气不足之证。

董师认为小儿神经性尿频的反复发作还与心的功能失常有关。《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官也，神明出焉。”心有统帅全身脏腑、形体、官窍的生理活动和人的精神、意识、思维等心理活动的功能，故称“君主之官”，为“五脏六腑之大主”。心与肾及膀胱通过经络相互联系，《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉，起于小趾之下……其支者：从肺出，络心，注胸中。”《灵枢·经别》：“足太阳之正，别入于腘中……当心入散……”小儿心气未充、心神怯弱，极易受外界影响，且思维及行为的约束能力较差。《温病条辨·解儿难》：“小儿但无色欲耳，然喜怒悲恐较之成人更专且笃，亦不可不察也。”心的脏腑功能失常，一方面通过经络联系而影响肾与膀胱的功能［3］，另一方面，通过心主神志功能直接影响肾与膀胱功能。《灵枢·口问》：“悲哀愁忧则心动，心动者五脏六腑皆摇。”《类经》：“心为脏腑之主，而总统魂魄，兼该志意，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也。”若环境变化、卒受惊吓、焦虑紧张等因素，损伤小儿本就怯弱之心气心血，气血不足，心神失养，心主神志功能失常，则其他脏腑功能亦受影响，如在肺表现为咳喘发作，在脾表现为纳差便泻，在肝表现为惊风抽动，在肾表现为尿频遗尿等。因此可见小儿尿频症状每于环境变化、精神紧张、恐惧、压力增大时发作或加重，即是由心的功能失常而影响肾的功能，亦即心动者，肾亦动摇。临床表现为尿频、尿急，甚至尿失禁，无尿痛、尿热，小便量少，甚至点滴，于环境变化、精神紧张、恐惧、压力增大时加重或发作，入睡后正常，伴夜睡不安，胆小怕生，纳谷一般，舌苔薄白或薄腻。

2 治则方药

董师运用“推理论病，推理论治”思想，分析小儿神经性尿频心肾两虚证的病因病机，又根据小儿生理病理特点，结合自身临床经验，提出治疗之法应为补肾养心、安神缩尿，方药以五子衍宗丸合甘麦大枣汤之复方为主。五子衍宗丸由菟丝子、覆盆子、枸杞子、五味子、车前子组成，具有补益肾精、疏利肾气、种嗣衍宗之功，有“种子第一方”之誉［4］。方中菟丝子、枸杞子平补肝肾，既能补肾阴肾阳而偏于补肾阴，更契合小儿生理特点，又能固精缩尿而治尿频。覆盆子、五味子酸甘收敛，益肾而缩尿。车前子味甘性寒，功能利尿通淋，在一众补益收敛药中寓以补而不滞之意，亦合膀胱开合之功能。甘麦大枣汤是《金匮要略》名方，功能养心安神，和中缓急，董师常用于治疗小儿杂病。方中淮小麦甘凉，补心养肝，益阴除烦，宁心安神，还可利小便，《名医别录》云：“主除热，止燥渴、咽干，利小便，养肝气，止漏血、唾血。”炙甘草甘平，补益心脾之气，和中缓急；大枣补中益气，养血安神。药味虽少，配伍精专，历代医家用本方治疗一切烦、惊、悸、痉诸证［5］。

3 病案举例

马某某，男，4岁。2019年2月25日初诊：患儿3月前曾尿路感染，经治疗好转，后小便频数时有发生。近幼儿园开学后，尿频、尿急又作，量少色清，甚则点滴，无尿痛，短则5～10 min一次，睡前加重，尤其午睡前，入睡后缓解，伴面色苍白，形体消瘦，四末不温，胆怯易惊，夜寐不安，时有哭闹，纳谷欠香，大便尚调，舌淡红苔薄净，脉沉细。尿检、尿培养等检查无明显异常。西医诊断：神经性尿频症；中医诊断：尿频，心肾两虚证。治以补肾养心，安神缩尿。处方：菟丝子10 g、覆盆子10 g、枸杞子10 g，淮小麦12 g、大枣3枚、炙甘草3 g、淮山药10 g、川石斛10 g、车前子10 g、鸡内金6 g、陈皮3 g。7帖。二诊（2019年3月4日）：药后尿频尿急明显好转，睡前偶有尿频，纳谷一般，夜睡渐安，大便尚调，舌苔薄净，脉沉。原法治之，予菟丝子10 g、覆盆子10 g、淮小麦12 g、大枣3枚、炙甘草3 g、百合10 g、川石斛10 g、车前子10 g、鸡内金6 g、陈皮3 g。7帖。三诊（2019年3月11日）：药后诸恙均和，情绪稳定，纳谷一般，二便尚调，舌苔薄净，脉沉。予健脾补肾，养心安神。太子参6 g、茯苓10 g、炒白术10 g、炙甘草3 g、陈皮3 g、生地12 g、淮山药10 g、菟丝子10 g、鸡内金6 g、淮小麦12 g。7剂。后又继健脾补肾之法以巩固先后天之本。

按：该患儿面色苍白、形体消瘦、纳谷不香，可见平素脾肾不足，先后天之本不固；既往有尿路感染史，尿频反复发作，久病伤肾而致肾气更加虚损，又因开学压力，思虑劳神而暗耗心阴致心阴不足，出现心肾两虚之证。肾气不足，不能温煦膀胱，膀胱开合失常，见尿频尿急，尿少色清；心阴不足，心神失养，心神不定，则尿频尿急症状于紧张时加重，尤其睡前；心神失养则夜寐不安、时有哭闹、胆怯易惊；尿色清、舌苔净、尿检无恙可见无湿热之邪困扰；舌红苔净，脉沉细为心肾两虚之征。治疗以补肾养心，安神缩尿。予五子衍宗丸加淮山药补肾益精、利尿通淋，去五味子以减少酸涩收敛之力；合甘麦大枣汤养心安神；加川石斛、鸡内金、陈皮消食和胃。药后患儿症状明显好转，偶有睡前尿频，效不更方，继予原法，去枸杞子、淮山药，加百合以增养心安神之力。药后诸恙均和，予健脾补肾之法调养巩固之。

4 结语

小儿神经性尿频是学龄前儿童的常见病，中医中药治疗本病安全有效，多按脾肾不足、湿热下注、阴虚内热等证治疗。董幼祺教授分析本病的临床特点，从心肾入手，以五子衍宗丸合甘麦大枣汤复方治疗小儿神经性尿频，契合小儿生理特性，丰富了治疗小儿神经性尿频的理论基础。