脑卒中吞咽障碍患者延续性护理的研究进展

杨 洁 谢小华,2

1.安徽医科大学深圳二院临床学院，广东深圳 518035；2.深圳市第二人民医院护理部，广东深圳 518035

目前，脑卒中是全球仅次于缺血性心脏病的第二大死亡原因[1]和第一大致残原因[2]。吞咽障碍是脑卒中患者最常见的后遗症类型之一[3]。吞咽障碍的并发症包括吸入引起的肺炎、反复咳嗽和窒息，以及改变饮食和液体摄入后的营养和水分减少，生活质量下降及社会孤立[4]。脑卒中吞咽障碍患者中，约有1/3 会发生误吸，由误吸引起的吸入性肺炎是脑卒中后三大致死原因之一[5]。延续性护理是通过一系列护理活动，使患者在不同的健康照顾部门和机构接受协调和连续的护理服务[6]。延续性护理应用于吞咽障碍患者，可促使其吞咽功能恢复，提高生活质量，减少相关并发症。现将国内脑卒中吞咽障碍患者延续性护理的研究进展进行综述。

1 延续性护理的概念和发展历程

1.1 延续性护理的概念

延续性护理是将住院护理服务延伸至家庭或社区的一种新型护理模式[7]。国际上对于延续性护理的概念尚未明确界定。Anderson 等[8]将连续性护理定义为发生在专业医疗院所和多种医疗机构之间的有关患者照护的一系列事件，需要机构、服务提供者和患者之间相互协调和联系。Gulliford 等[9]将连续性护理定义为不同级别医疗机构服务者通过整合、协调和信息共享，给患者提供“无缝服务”。美国老年学会[10]将延续性护理定义为患者在不同的健康照护场所（医院到家庭）或在同一健康照护场所（医院不同科室）之间转移时，为保证患者受到不同水平的协调性和连续性服务而设计的一系列行动。

1.2 延续性护理的发展历程

延续性护理的出现最早可追溯到20 世纪80 年代，美国宾夕法尼亚大学护理学院对出院患者通过家庭访视或电话随访的方式为其提供专业化的指导与帮助，并且发现这种指导方式对患者的健康状况和生活质量可以起到明显的效果，并且减少了其再入院的机会，节约了医疗资源和住院成本，借此提出伴随着患者从医院或其他医疗机构转移到家庭社区时，其所接受的治疗和护理也应该无间断地同步转移到家庭或社区[11]。2011 年，我国正式将延续性护理纳入原卫生部的研究课题[12]。2017 年国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）》中提出：在区域联动下开展和完善脑卒中延续性照护项目是落实国家政策的重要举措[13]。

2 脑卒中吞咽障碍相关结局

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和/或功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内的一种临床表现。英国有学者报道卒中后有30%～40%的患者在不同时期经历吞咽障碍[14]。加拿大有学者报道37%～78%的卒中幸存者存在吞咽障碍[15]。我国学者报道的脑卒中吞咽障碍发生率为22%～65%[16]。脑卒中吞咽困难与卒中相关性肺炎的风险增加、住院期间的病例死亡及出院残疾有关[17]，脑卒中相关性肺炎是指由于吞咽困难，使得口咽分泌物和胃内容物吸入肺内而引起的肺炎[18]。肺炎是脑卒中后死亡的主要原因之一，约占脑卒中后死亡的35%[19]。因此，如果不将延续性护理贯穿改善吞咽障碍情况的全过程，将会导致死亡或残疾的不良结局。

3 脑卒中吞咽障碍患者的延续性护理

3.1 脑卒中吞咽障碍患者延续性护理干预主要内容

3.1.1 医院成立专门的延续性护理工作小组，开设热线或微信平台，讨论制订延续性护理方案，为患者建立康复档案。延续性护理团队由康复治疗师、营养师、康复专科医师、康复科护士长及专科护士组成，要求熟练掌握吞咽障碍康复训练技能及护理干预知识，统一并规范实施延续性护理干预的内容。

3.1.2 出院前1 周，护理工作小组通过通俗易懂的语言或视频展示向患者及照护者细致讲解吞咽功能训练（触觉刺激及吸吮训练、声门闭合训练、唇与面颊运动、喉抬高训练、咽部酸冷刺激等）及摄食训练（摄食姿势、食物选择、头部姿势、进食速度及咽部食物残留食块的去除等）；给予患者进食指导，告知患者要定时定量进餐，少食多餐，选择餐桌而不选择床边进食，选择坐起而不选择躺着进食，进食结束后要对咽部及口腔残留物进行清理，休息30 min 左右患者再进行运动。小组为患者进行现场动作示范、告知功能训练及进食中的注意事项，预防脑卒中相关性肺炎等并发症。出院前3 d，护理干预小组对患者进行心理、生理、社会功能等的全面评估，同时对家属进行指导，告知患者坚持康复护理的重要性，并以成功康复案例增加患者及家属的信心，为后续延续性护理打下基础。

3.1.3 出院后1 个月内，用电话或微信随访，每天对患者进行跟踪护理，并且以每2 周一次的入户随访方式，针对患者的训练情况、恢复情况给予指导与评估。出院后2 个月，患者需到专科门诊或网络咨询康复指导，每2 周一次。出院3 个月后采用电话或微信随访。延续性护理小组对每次随访的情况都要予以记录，并且重视患者的心理状况，根据情况制订不同的解决方案。

3.2 脑卒中吞咽障碍的评估方法

吞咽障碍的正确评估可为护理干预团队向患者实施延续性护理提供科学依据。目前国内外尚无统一的评估工具，我国使用较多的评价患者吞咽功能恢复情况的方法为洼田饮水试验，是临床吞咽障碍筛查最经典的评估方法，由日本学者洼田俊夫在19 世纪50 年代提出，因其安全、简便、患者易耐受而使用广泛[20]。在治疗3 周前后用此方法对患者进行评估，要求其不间断地喝水30 mL。在测试时停止或测试后1 min 呛咳、表现出声音嘶哑即认定为试验失败。根据试验结果将吞咽功能分为5 级[21-22]，Ⅰ级：1 次饮完不伴有呛咳。Ⅱ级：分2 次饮完且无呛咳。Ⅲ级：1 次饮完但有呛咳。Ⅳ级：分2 次饮完且伴有呛咳。Ⅴ级：不能全部饮完且呛咳明显。Ⅰ级，5 s 内为正常；Ⅰ级，>5 s 或Ⅱ级为可疑；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级均为异常。

4 国内应用效果

延续性护理模式是确保护理服务连贯协调和提高护理质量的关键，其纵向延伸了护理服务的时间，横向拓宽了照护层次。作为一种科学化的护理模式，延续性护理模式更加强调降低危险因素的暴露和使患者重返社会的可能[23]。我国近年来临床实践研究显示，延续性护理在脑卒中吞咽功能障碍患者的功能恢复中有较高的应用价值，对于提高患者康复效果及生活质量，减少并发症具有重要意义。

4.1 改善患者吞咽功能

陈秀芳等[24]使用整体抽样法选取76 例脑卒中吞咽障碍的患者，将其分为观察组和对照组，分别采取常规护理和团队式延续性护理，在护理前及护理8 周后对两组进行洼田饮水试验，结果显示护理8 周后两组洼田饮水试验评分均显著下降，且观察组低于对照组（P ＜0.01），患者吞咽障碍明显改善。吴金香等[25]的研究纳入80 例脑卒中吞咽障碍患者，将其分为对照组和观察组，分别给予常规护理和医院-家庭延续性护理，6 个月后使用洼田饮水试验对两组吞咽功能进行评价，结果显示观察组明显优于对照组（P ＜0.05），提示患者吞咽功能通过延续性护理干预明显得到改善。李笑等[26]的研究显示分别实施常规护理和延续性护理干预12 个月后，洼田饮水试验分级结果显示，延续性护理组和常规护理组吞咽功能的好转率分别为7.69%和2.56%，提示实施延续性护理在短期和长期改善患者吞咽功能方面均有效。

4.2 提高患者康复效果、生活质量

陈慧等[27]选取70 例脑卒中吞咽功能障碍患者作为研究对象，将其分为对照组和干预组，出院后观察组给予延续性居家护理，对照组不予干预，3 个月后对两组生活质量进行比较，观察组躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活方面评分均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。吴志勤等[28]的研究中，选取了60 例脑卒中吞咽障碍的患者，将其随机分为对照组和观察组，对照组采用常规护理，观察组实施个体化延续性护理，6 个月后对两组生活质量综合评定问卷得分进行比较，观察组身体功能、心理功能和社会功能评分均高于对照组（P ＜0.01），提示延续性护理对于提高患者康复效果和生活质量有很大的作用。

此外，蔡文焕[29]在延续性护理的基础上采用了综合预见性护理联合延续护理对脑卒中吞咽障碍的患者进行了护理效果评价。中山大学附属第三医院开设了脑卒中吞咽障碍专科护理门诊[30]。均在脑卒中吞咽障碍患者中取得了很好的应用效果。

5 我国脑卒中吞咽障碍延续性护理面临的挑战

我国延续性护理起步较晚，尚未构建统一、系统且符合我国国情的评价量表及评估、干预措施，目前仍需进行大量数据研究和分析，探索建立系统、全面及规范的脑卒中吞咽障碍延续性护理干预模式。

脑卒中吞咽障碍延续性护理需要高素质的医疗综合团队支持和经过专业知识培训的医护人员合作[31]。我国目前医务人员人力资源匮乏，基层医疗机构服务质量无法保障，实施延续性护理的护理人员水平参差不齐，无统一人员结构和职能设置，医院和社区缺乏连续性和协作性。因此，加强延续性护理队伍建设、完善专科知识技能培训和职业素养培养、成立护理质控小组、完善管理机制，可以使我国脑卒中吞咽障碍延续性护理得以稳步发展。

6 小结

延续性护理在脑卒中吞咽障碍患者康复过程中发挥着不可替代的作用，但我国现行对于此类患者的延续性护理服务尚不完善，患者仍面临社会支持系统不健全、经济负担沉重等问题。因此，我国延续性护理的发展需要相关政策的大力支持，医疗体制改革的继续深化，以及研究人员的潜心调研，最终探索出满足患者实际需求的个体化、符合我国国情的延续性护理模式。