李光熙教授运用温阳益气化痰法治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并慢性肾脏病的经验撷菁

夏 坤 高 健 汤文丽 王师菡 李光熙

1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院呼吸科，北京 100053；3.中国中医科学院广安门医院心内科，北京 100053

临床中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）所表现的夜间低氧，可导致氧化应激反应，从而诱发房颤[1]、慢性肾功能不全[2]、代谢综合征[3]等疾病，尤以肾脏表现最为敏感。一项大样本横断面研究结果证实，OSAS是慢性肾脏病（CKD）的独立危险因素，尤其是重度睡眠呼吸暂停（睡眠呼吸暂停低通气指数≥30 次/h）与CKD 显著相关[4]，且可提高CKD 患者病死率[5]。同时有研究指出CKD 的患者多伴有OSAS 且呈进行性加重[6]，认为OSAS 与CKD 存在双向作用关系[7]。目前临床治疗OSAS 合并CKD 多是将两者分而论治，尚缺乏一种综合的治疗方案。李光熙，主任医师，主要研究呼吸系统疾病的转化医学，在中西医结合治疗呼吸系统疾病尤其是慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征、肺间质纤维化以及肺泡蛋白沉积症等罕见病上有独到见解。李光熙教授治疗OSAS 合并CKD 患者立足于从肺、脾、肾三脏，以温阳益气化痰为法，观察其临床疗效。现浅述相关治法，以飨同道。

1 OSAS 合并CKD 的发病机制

OSAS 所致的多系统损伤机制主要与慢性间歇性缺氧、氧化应激、持续性全身炎症、氧传感器激活和交感神经活性增加有关[8]，其中，慢性间歇性缺氧最为关键[9]。慢性间歇性缺氧所致的低氧-再氧合的循环改变类似于缺血再灌注损伤，一方面导致氧化应激增强[10]，交感神经兴奋性增强；另一方面使缺氧诱导因子-1α 释放增多，介导炎症反应，进一步加重肾小管的缺血缺氧[11]。在应激状态下，局部的缺血缺氧诱导自噬上调，导致肾小管上皮细胞坏死和肾周微血管内皮损伤，从而产生肾损伤[12]。

相关研究表明[13]，CKD 患者估算肾小球滤过率（eGFR）下降10 mL/（min·1.73 m2），OSAS 患病风险升高42%。一项横断面研究结果提示，低水平的eGFR是OSAS 发生的独立危险因素[14]。随着CKD 的进展，患者常有不同程度的电解质紊乱、水钠潴留，高容量负荷下颈部及咽周液体体积增加，导致咽部狭窄，出现不同程度的上呼吸道阻塞；CKD 患者代谢废物的蓄积，产生的尿毒症肌病、神经病变通过对上呼吸道肌肉产生影响，导致呼吸控制不稳定，造成上呼吸道不同程度的塌陷，进而引起OSAS[15]。

2 OSAS 合并CKD 的中医病因病机

OSAS 及CKD 在中医典籍中均无相关病名，可据其症状分别归属于“鼾证”“水肿”。故OSAS 合并CKD为鼾证与水肿兼病。鼾证属本虚标实、虚实夹杂，虚为肺肾气虚，实以痰湿为主，同时痰湿既为重要的致病因素，又为主要的病理产物[16]。而水肿同属本虚标实、虚实夹杂，虚以脾肾阳虚，实以水饮内停为主[17]。

鼾证患者多体态丰腴，伴有脾气亏虚、脾阳不足，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为化痰之本”，脾虚则痰盛，痰浊壅于肺系，阻滞气道，肺气郁闭则呼吸不利，发为鼾证。水肿患者多为肺失通调，脾失传输，肾失开阖，三焦气化不利，水饮泛溢肌肤，发为水肿。

如上所言，两者都与水饮停聚、化生痰湿有关，而痰湿又作为病因，影响阳气输布而致病。痰湿困脾，湿从寒化，伤及脾阳，五脏皆无所养，脾为后天之本，不能充养先天，反盗其气，则肾气亦损；若痰湿郁遏肾气，日久损其阳，则又火不暖土，脾运无力。因而在病机特点上，借由因脾肾阳气不足而产生的痰湿这一病理产物、致病因素以及肺、脾、肾三脏的生理病理相关性，进一步证实鼾证与水肿关系密切。

综上，李光熙教授认为当鼾证与水肿两病兼得，病位在肺、脾、肾三脏，病机特点为肺、脾、肾阳气亏虚，痰饮水湿内停为主，兼有气滞血瘀之象。阳虚痰湿为疾病产生及变化的重要因素，而痰湿为患日久，可见瘀血之象，瘀血可进一步阻滞气机，但究气滞血瘀本源，仍为痰浊阻滞所致，故气滞血瘀虽为两病的促进因素，却不是两病发生、发展的决定性因素。

3 温阳益气化痰法的内涵及应用

3.1 温阳的内涵

若中焦脾胃虚寒，枢纽失利，则水精失于疏布；下焦命门火衰，则寒水溢于肌肤，两者皆可导致鼾证或水肿[18]。而“独举脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”[19]，因此温阳的内涵主要是温补脾阳，固护肾阳。

3.1.1 温补脾阳 脾为后天之本，气血生化之源，脾脏运化水谷精微能力的强弱主要在于脾阳的盛衰[20]。脾阳充盛，则邪气不得侵犯，因此，李光熙教授常用干姜5～10 g、仙茅10～15 g、白蔻仁6～12 g、砂仁3～6 g 等温健脾阳之品。

3.1.2 固护肾阳 肾为先天之本，主一身之阴阳，脾阳需得命门之火的温煦才能维持正常的生理功能，因此李光熙教授更加注重固护肾阳。同时，肾为元阴元阳之根，水火之宅，阴阳互根互用，互生互化[21]。因此李光熙教授常加补阴药以助滋阴壮阳，意在阴中求阳。药物常用黑顺片5～20 g、仙灵脾10～20 g、熟地15～25 g 等。

3.2 益气的内涵

由于鼾证、水肿都与水饮停聚、津液代谢失常有关，而津液代谢离不开气的推动；同时气的固摄作用可以防止津液流失，维持体内津液含量稳定[22]。因此，李光熙教授认为鼾证与水肿必定存在气虚的因素，对鼾证兼水肿者可从肺、脾、肾三脏出发，宣通肺气、补益脾气、收纳肾气。

3.2.1 宣通肺气 肺主宣发肃降而通调水道，位于上焦。鼾证患者痰浊郁闭肺气，致使呼吸不利，水液停聚。故可稍予杏仁6～12 g、桔梗9～15 g 等宣降肺气。

3.2.2 补益脾气 脾气具有化饮为津，转输、统摄津液之用。脾属中焦，枢转津液，上腾下达，故可用茯苓15～30 g、太子参10～20 g、白术15～30 g、苍术10～20 g等补益健运脾脏之气。

3.2.3 收纳肾气 肾位于下焦，主纳气而温化水饮。只有肾气充盛，封藏功能正常，肺吸入的清气才能肃降而收纳于肾[23]。因而对于肾虚不能纳气者可用五味子3～9 g、补骨脂6～12 g、人参6～15 g 等补肾纳气之药。

3.3 化痰的内涵

鼾证、水肿皆是由肺、脾、肾功能异常，导致水湿停聚而引发的病症，故这里的痰泛指痰饮水湿。饮邪蕴停于肺而成痰，留困于脾而成饮，下注于肾而成水湿，故李光熙教授化痰实为祛除肺痰、燥化脾饮、分利肾水。

3.3.1 祛除肺痰 当鼾证兼水肿时，肺失宣发肃降，津液停聚而形成痰邪；或由脾不散津，而将痰液上输于肺所致。因此，对于痰聚于肺者可予如法半夏6～12 g、陈皮10～20 g、厚朴6～12 g 等祛痰降逆。

3.3.2 燥化脾饮 脾居中焦，为阴土，主肌肉四肢，开窍于口，其华在唇，在液为涎，喜燥而恶湿[24]。脾失健运，运化无权，水液停于中焦而为饮。“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也”，故饮困于脾者可用苍术、白术、厚朴、茯苓、陈皮等。

3.3.3 分利肾水 《素问·水热穴论》记载：“肾者至阴也，至阴者盛水也。”[25]水肿者多见肾阳虚衰而不能化气行水，津液下行流注于下焦而形成水湿，游溢于肌表而发肿。故水饮位于下焦者可因势利导，用分利渗导之药如泽泻10～20 g、车前子10～20 g、猪苓10～15 g等利小便以助水湿得以运化。

3.4 温阳益气化痰法的应用

临床上根据病势的缓急程度及病机特点的不同，温阳、益气、化痰三个方面的应用也需各有侧重。稳定期应以温阳益气为主，佐以化痰药，温阳益气也依据患者阳虚或气虚来调整用药，如真武汤、金水六君煎等。急性期应祛邪为主，若水肿明显，则应以祛痰利水、通利肺气为要，稍佐固护正气之品，防祛邪伤正之虞，如葶苈大枣泻肺汤、十枣汤等。

4 病案举例

患者，男，43 岁，因“发现睡眠呼吸暂停10 余年，加重伴憋醒1 个月”，于2019 年12 月5 日就诊于中国中医科学院广安门医院。患者10 余年前无明显诱因出现夜间睡眠呼吸暂停，遂就诊于当地医院，查睡眠呼吸暂停监测，诊断为OSAS，建议手术治疗，患者拒绝，其后未予重视及治疗，夜间呼吸停顿间断存在，日间嗜睡。1 个月前，患者自述饮酒后，出现夜间憋醒症状，戒酒症状改善不佳。刻下症见：神疲乏力，面黄少华，偶有头晕、反酸、咳少量白痰、口干、咽痒，纳尚可，夜间睡眠憋醒，尿黄、小便偶有泡沫，大便正常，舌质淡暗，舌下静脉迂曲不明显，苔腻微黄，脉滑。体格检查：体温36.8℃，血压132/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹部膨隆，肌肉松弛，下颌偏短且后缩。生化：白蛋白48.9 g/L、肌酐91.6 μmol/L、eGFR 87.9 mL/min；尿常规：尿蛋白（+-）。中医诊断为鼾证，痰湿困脾证。治以利湿化痰、健脾益气为法。方以六君子汤加减，具体方药：太子参15 g、炒白术15 g、茯苓20 g、法半夏9 g、陈皮12 g、白蔻仁10 g、生薏苡仁15 g、生黄芪20 g、当归10 g、海螵蛸20 g、煅瓦楞子20 g、黄连3 g、木香9 g、炙甘草9 g、砂仁3 g。14 剂，水煎服，早晚分服。嘱患者购买呼吸机，夜间持续正压通气治疗。

二诊：2019 年12 月19 日，患者服上方2 周，因佩戴呼吸机睡眠自觉不适，间断夜间佩戴呼吸机。患者目前夜间憋醒症状好转，但仍神疲乏力，余症状大致同前，苔腻微黄，脉滑尺沉。追问病史，患者于2011 年出现血压升高，规律服缬沙坦，血压控制在120/100mmHg。2012 年起出现尿蛋白未予重视。2013 年检查：尿蛋白（3+），红细胞沉降率53 mm/h，免疫十项示小三阳，免疫球蛋白+补体、炎症三项未见明显异常，肾活检病理诊断“轻-中度系膜增生性IgA 肾病”，予吗替麦考酚酯0.75 g bid 口服调节免疫，同时服缬沙坦80 mg qd控制血压，改善蛋白尿，9 个月后停服吗替麦考酚酯，蛋白尿症状改善明显，后一直服用缬沙坦，但尿蛋白经常（+-），未予进一步治疗。患者高血压病1 年后出现蛋白尿，从时间上考虑高血压肾损伤可能性小，虽有相关抗体沉积，但免疫相关检查未见明显异常，考虑睡眠暂停造成的肾脏氧化应激而产生损伤在发病中起到重要影响。患者肾气受损，日久肾阳亦虚，患者尺脉沉，虽有天时之气，亦为肾脏虚损之提示，故调整思路为温阳化痰，补脾益肾，方用真武汤合金水六君煎加减，真武汤温阳利水，金水六君煎化痰活血，两方合用，共奏温阳化痰之功效。具体方药：仙茅10 g、仙灵脾15 g、干姜5 g、茯苓20 g、炒白术20 g、当归12 g、熟地20 g、太子参15 g、生黄芪20 g、法半夏9 g、陈皮12 g、黄连9 g、白蔻仁6 g、炙甘草9 g、海螵蛸20 g。14 剂，水煎服，早晚分服。嘱患者继用呼吸机夜间持续正压通气。

三诊：2020 年1 月2 日，患者服上方2 周，并已适应呼吸机，夜间持续正压通气。患者自觉精神状态明显好转，白天无明显嗜睡情况，余诸多不适亦消失，偶觉燥热，小便色较前变淡，泡沫基本消失，大便时干时黏，舌淡红，苔薄白微黄，脉滑尺稍弱。效不更方，考虑患者稍有热象，且脾虚为主，肾虚为次，去仙灵脾，加山药20 g，益气养阴、脾肾双补。嘱患者1 个月后可复查尿常规，随访至今症状未见反复。

按：患者因“鼾证”就诊，多数患者乏力皆因痰湿较盛，困遏脾气，清阳不升所致，治以化痰益气即可，然此患者，用六君子汤加减效果不显，故细查其脉，觉尺脉沉弱，结合其肾小球滤过率较正常稍低，且尿偶有蛋白，虑其肾气已损，追溯其史，果有其病。李光熙教授数言“鼾证之虞，不仅在肺脾，亦及心肾，日久必损其气，发为心悸、水肿之病，故治鼾可防心肾之伤”，今诚如李光熙教授所言——患者先有鼾证，后现眩晕之高血压，再发肾气损害之蛋白尿，此皆因鼾证所致痰湿壅遏，损伤脾气，日久累及心肾。故治以温阳化痰，补脾益肾，以真武汤壮其肾中之阳，化气行水，温肾阳亦可补脾阳，再与金水六君煎中陈皮、半夏合用，故可化痰湿之壅滞；无痰湿之虞，又温补其阳，重用熟地，益肾填精，阳化其气，则清阳升发，困乏自消。患者使用呼吸机后，尿蛋白症状及指标明显好转，考虑数年前IgA 肾病与OSAS 密切相关，可待进一步探究。

5 小结

OSAS 与CKD 关系密切，因此探索两者的相关性，为未病防治提供了理论依据和治疗方向。若两病兼病，可从脾肾阳气亏虚、化气无权、痰湿壅滞、肺气不足等方面入手，治以温阳益气化痰为法，温肾暖脾，复肾阳化气行水之力，命门之火又能助脾运化痰湿之邪；无痰湿困遏之虞，肺脾自能运化水谷精微以养先天，助肾行水，命门之火无水饮为患，则功能如常。若鼾证为重，则祛邪宣肺通气为主兼顾补虚，若因水肿而后见鼾证加重，则扶正为主佐以祛邪。汤药多以真武汤合平胃散加减、五苓散合温胆汤加减等方剂，并随症加减：苔厚腻者，可加黄连3～12 g；水肿明显者，加冬瓜皮15～30 g、大腹皮15～30 g；气虚明显者，可加生黄芪15～50 g。此外，在中医治疗的基础上，李光熙教授均要求患者佩戴持续正压式呼吸机，从而帮助患者打开气道，防止气道萎陷，并提高氧合，改善夜间缺氧状态。