间断利尿预防慢性心力衰竭利尿剂抵抗的机制研究

袁向阳 王翔 戴淼

【关键词】 间断利尿 慢性心力衰竭 利尿剂抵抗

[Abstract] Objective： To investigate the mechanism of intermittent diuresis in preventing diuretic resistance of chronic heart failure. Method： A total of 20 rats of 8 to 10 weeks old with heart failure by constricting ascending aorta were as the study objects， and they were randomly divided into continuous diuresis group and intermittent diuresis group， 10 rats in each group. Then the blood indexes （PRA， Ang-Ⅱ， ALD and NT-proBNP） and echocardiography results （HR， LVEDD， LVESD， EF， LVFS， LVAWD/S and LVPWD/S） at experimental starting point， the 6th， 12th， 16th and 20th week， renal distal convoluted tubule hyperplasia situation and myocardial fibrosis situation of two groups were compared. Result： The blood indexes and echocardiography results of two groups at experimental starting point were compared， there were no statistically significant differences （P>0.05）. The blood indexes and echocardiography results of intermittent diuresis group at the 6th， 12th， 16th and 20th week were significantly better than those of continuous diuresis group， the distal convoluted tubule PI and myocardial CVF were significantly lower than those of continuous diuresis group， there were statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： The intermittent diuresis can effectively prevent the diuretic resistance of chronic heart failure， and its control effect for the adverse effects on heart and kidney is better.

[Key words] Intermittent diuresis Chronic heart failure Diuretic resistance

First-author’s address： Jiujiang NO.1 People’s Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.21.007

心血管疾病的臨床发病率极高，且仍呈现快速大幅度升高的趋势，因此对心血管疾病的防控与诊治研究是临床重点。而心力衰竭作为多类心血管疾病的终末阶段，其研究多见[1-2]。利尿剂作为有效控制心力衰竭液体潴留的药物，其长期应用过程中，部分患者可产生利尿剂抵抗的情况，严重影响其疾病控制效果[3]。因此找到有效防控利尿剂抵抗的方式成为临床研究重点。间断应用利尿剂的临床研究虽可见，但是其对慢性心力衰竭利尿剂抵抗的细致影响研究极为匮乏。因此，本研究就间断利尿预防慢性心力衰竭利尿剂抵抗的机制进行探究，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料 选取20只8～10周龄通过缩窄升主动脉建立的大鼠心力衰竭模型为研究对象，其均为雄性大鼠。将其随机分为持续利尿剂组与间断利尿剂组，每组10只。该研究已经动物伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 大鼠心力衰竭模型的制备及鉴定 大鼠称重后，皮下注射阿托品（生产厂家：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12020382，规格：1 mL︰0.5 mg）（1 mg/kg）抑制呼吸道分泌物，30 min后予戊巴比妥钠（生产厂家：上海新亚药业有限公司，批准文号：国药准字H31021725，规格：0.25 g）50 mg/kg行腹腔麻醉，麻醉成功后行气管插管，消毒后取右胸前外切口开胸，分离胸腺，暴露升主动脉。用穿有4号丝线的无菌塑料软管在主动脉瓣上方1 cm处对升主动脉进行缩窄，缩窄环直径与主动脉外径相一致，胀肺，逐层关胸，待大鼠自主呼吸恢复后，拔出气管插管。术后出现呼吸急促、喘鸣、口唇发绀、毛发无光泽及活动能力下降，超声心动图显示心率增快、LVEDD、LVESD增加及EF值下降，提示大鼠心功能处于失代偿期。

1.2.2 干预方法 持续利尿剂组：呋塞米（生产厂家：福建金山生物制药股份有限公司，批准文号：国药准字H35020525，规格：2 mL︰20 mg）起始剂量为20 mg/（kg·d），灌胃干预。若3 d体重超过基础体重的5%及或气喘、口唇发绀加重、活动耐力下降时增加呋塞米剂量，待体重控制及症状缓解后以起始呋塞米剂量长期维持利尿治疗，根据体重及症状情况调整。间断利尿剂组：若3 d体重超过基础体重的5%及或气喘、口唇发绀加重、活动耐力下降时开始呋塞米[20 mg/（kg·d）]利尿治疗，改善不明显时可加大呋塞米剂量，待体重控制及症状缓解后停用。

1.3 观察指标 （1）于实验起点及第6、12、16、20周末于鼠尾静脉空腹每次采血0.5 mL，采用放射免疫分析法测定PRA、Ang-Ⅱ及ALD，及采用荧光标记法测定NT-proBNP浓度。（2）于实验起点及第6、12、16、20周末采用Vevo 2100高分辨小动物超声成像系统行超声心动图检测，测定大鼠心脏HR、LVEDD、LVESD、EF、LVFS、LVAWD/S及LVPWD/S。（3）第20周末结束实验，常规麻醉及消毒铺巾后取出心脏及肾脏，用PBS缓冲液冲洗残余的血液，滤纸吸干残余液体，电子天平称量全心及左室重量。心、肾组织分别置4%中性甲醛溶液中固定24 h后，常规石蜡包埋，编号备用，制片后用HE染色，普通光镜下观察肾远曲小管细胞增生程度及心肌纤维化情况，其中肾远曲小管细胞增生程度以高倍镜下PCNA占细胞总数比例，即PI值;心肌纤维化情况光镜下以胶原面积占视野面积，所得值为CVF。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 持续利尿剂组，周龄8～10周，平均（9.1±0.6）周;体质量180～221 g，平均（191.3±7.6）g。间断利尿剂组，周龄8～10周，平均（9.2±0.5）周;体质量181～222 g，平均（191.6±7.5）g。两组大鼠周龄、体质量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组不同时间血液指标比较 两组实验起点血液指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;间断利尿剂组第6、12、16、20周血液指标均显著低于持续利尿剂组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组不同时间心脏超声检查结果比较 两组实验起点心脏超声检查结果比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;间断利尿剂组第6、12、16、20周心脏超声检查结果均显著优于持续利尿剂组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组肾远曲小管增生情况、心肌纤维化情况比较 间断利尿剂组肾远曲小管PI、心肌CVF均显著低于持续利尿剂组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

利尿剂作为有效控制心力衰竭患者液体潴留的药物，其是标准治疗中的重要药物之一，而有研究显示，长期的利尿剂应用可导致患者产生利尿剂抵抗的情况，进而发展为利尿剂抵抗性难治性心力衰竭，而其也是与猝死和泵衰竭导致的死亡密切相关的方面[4-5]，因此对于慢性心力衰竭患者进行利尿剂抵抗的需求较高。临床中与利尿剂抵抗相关的研究众多，其中对其发生情况的研究认为，心肾功能下降、肾灌注量减少、血容量下降、利尿后钠潴留导致利尿剂作用降低可能与其发生有关，而长期的持续的利尿剂应用可导致钠重吸收受到抑制，进而出现大量Na+转运至远曲小管，并刺激远曲小管及集合小管上皮细胞钠摄入增加，引起细胞超微结构的变化，远端小管主细胞增生情况突出[6-9]，因此对本类患者进行利尿剂抵抗的防控过程中，肾远曲小管增生情况的控制是重点评估方面之一[10-12]。另外，心功能指标与心肌纤维化情况的控制也是重要且亟待改善与控制的方面。临床中关于间断利尿的研究可见[13-15]，但是对心力衰竭患者上述方面的防控效果研究未见，因此本方面更为细致的探究意义较高。

本研究就間断利尿预防慢性心力衰竭利尿剂抵抗的机制进行探究，结果显示，间断利尿剂的效果显著优于持续利尿剂，表现为第6、12、16、20周间断利尿剂大鼠血液指标与心脏超声检查结果均显著优于持续利尿剂的大鼠，肾远曲小管PI与心肌CVF均显著低于持续利尿剂的大鼠，说明间断利尿对大鼠心功能、心室重塑及肾脏、心脏的不良变化等均有积极的防控作用。分析原因，长期利尿剂的维持可促进肾小管细胞增生及激活RAAS系统增加钠水潴留促进利尿剂抵抗的发生，而间断利尿有效避免了上述情况[16-17]。因此利尿剂抵抗的发生情况更为轻微，同时心功能与心室重塑情况有效控制，也为液体潴留的防控提供了必要的前提[18-20]。

综上所述，间断利尿可有效预防慢性心力衰竭利尿剂抵抗的情况，对心肾等方面不良影响的防控作用较好。

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（收稿日期：2021-04-09） （本文编辑：程旭然）