基于络病理论探讨虫类药在糖尿病肾病中的运用

冯雨婷

(南京医科大学第四附属医院中医科，江苏 南京210000)

糖尿病肾病是指由糖尿病引起的慢性肾脏病，是糖尿病最常见的微血管病变之一，现已成为我国慢性肾脏病住院患者的首要病因[1]。糖尿病肾病可归属于中医学“水肿”“尿浊”“关格”“肾劳”等范畴，肾虚瘀阻贯穿其始终，病机属本虚标实，本虚以脾肾亏虚为主，多为气虚、阴虚或气阴两虚；标实以瘀、湿、痰、热、浊毒为主。西医学方面，随着疾病的发展，肾功能逐渐恶化，最终进展为终末期肾病；治疗主要以改善症状、延缓进展、提高生活质量为主，多采用改变生活方式、控制血糖、控制血压、肾脏替代治疗等方法，疗效欠佳。中医药治疗糖尿病肾病标本兼顾、因人施药，优势明显。虫类药用于络病的治疗历史悠久。虫类入药始见于《五十二病方》，张仲景首开虫蚁搜剔通络之先河，经过后世医家的继承与发展，目前虫类药在络病的治疗中已具有显著优势。虫类药的攻逐走窜、搜剔疏利、通经达络、无处不至的特性，活血破积、补肾固涩、搜风通络、泻热的功效，非植物药所能替代。糖尿病肾病初期即可见肾络受损，或为正虚所致，或为邪实所致，而虫类药可入里入络，直达病所，在治疗过程中不可或缺。本文基于络病理论探讨虫类药在糖尿病肾病中的运用，以期为临床治疗提供新思路。

1 络病理论与糖尿病肾病

络病理论始于《黄帝内经》。《黄帝内经·灵枢》记载“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”“经脉为里，支而横者为络”，并首次提出络脉的概念。《金匮要略》在此基础上对络病的病因病机、临床症状及治疗等进行了完善，其对病理机制的描述可概括为：外邪入络、痰饮阻络、瘀血阻络、络脉空虚、络脉损伤。清代《临证指南医案》记载“凡人脏腑之外，必有络脉拘伴，络中乃聚血之地”“经气注络，络气还经，是其常度”“百日久恙，血络必伤”，并提出“久病入络”的观点。至此，络病理论已发展得较为成熟。现代吴以岭教授提出“三维立体网络系统”，认为络脉是按照外(体表-浮络、阳络)—中(肌肉之间-经脉)—内(脏腑之络、阴络)规律分布，进行气血津液的输布，保持内外环境的稳定[2]。西医学认为：肾脏结构和功能的基本单位是肾单位，包括肾小球和肾小管，肾小球内有丰富的毛细血管丛。入球小动脉是肾动脉的分支，进入肾小球后分出多个分支，分支继续分成襻状毛细血管小叶。此结构与络脉支横别出、逐层细分的特点相似。肾小球滤过膜可选择性滤过一些小分子物质，阻止大分子物质滤出，并借助肾小管的重吸收功能，排泄代谢产物，调节水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境，此与络脉的生理功能相一致。此外，糖尿病肾病是糖尿病迁延不愈累及肾脏，引起肾小球硬化等一系列的病理改变所致，与“久病入络”相一致。故糖尿病肾病可从络病理论论治。

2 络病理论与虫类药

虫类药是动物类中药，是指药用动物的全部、局部、排泄物、分泌物、产物及虫类加工品。虫类药最早见于《五十二病方》，该书记载动物药54种。《神农本草经》载药365种，其中动物药67种，并对药物的性味、炮制、服用方法、主治等均有所涉及，其中水蛭、全蝎、鳖甲、僵蚕等一直沿用至今。张仲景首开虫蚁搜剔通络之先河，后世称其乃“圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，治经千百，历有明验”[3]。清代医家叶天士对仲景通络之法进行了继承与发展，认为“凡虫蚁皆攻……飞者升，地行者降”，强调虫类药通络有药性升降之分[4]。国医大师朱良春为虫类药研究专家，先后出版了《虫类药的应用》《朱良春虫类药的应用》《常用虫药卷》，善用地龙、水蛭等通络治疗肾脏疾病[5]。《灵枢·百病始生》曰：“虚邪之中人也……稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉……”有学者认为，络病为络脉受邪而引起的各种病证，病变不仅局限于瘀血阻络，还应包括湿浊、痰结、热毒等病邪伤及络脉[6]。络脉受损，邪气留滞，相互兼夹，非植物药所能攻散，正如《本草问答》云：“动物之功利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而且具有攻性。”虫类药为血肉有情之品，其性攻逐走窜、搜剔疏利、通经达络，能活血破积、补肾固涩、搜风通络、泻热等，因此，在络病的治疗中不容忽视。

3 虫类药在糖尿病肾病中的运用

3.1 常用虫类药

3.1.1 活血通络

肾络瘀阻贯穿于糖尿病肾病始终，血瘀不化，易与其他邪毒胶着，致病情缠绵加重，故用活血通络药可使治疗事半功倍，常用地龙、全蝎、水蛭、蜈蚣、乌梢蛇等。地龙味咸，性寒，归肝、肺、肾经，具有清热止痉、平肝息风、通经活络、平喘利尿的功效。《得配本草》载其“能引诸药直达病所，除风湿痰结，治跌扑，祛虫瘕，破血结”。《斗门方》中单用地龙治疗热结膀胱，小便不利。李璐等[7]发现，地龙及其复方可通过改善血栓前状态、改善血流动力学特性、调节血脂代谢紊乱、抗氧化、调节细胞因子、降解细胞外基质、抑制肾小球系膜细胞增殖这7个途径，延缓糖尿病肾病的发生与发展。全蝎味辛，性平，有毒，归肝经，具有祛风止痉、通络止痛、攻毒散结的功效。《握灵本草》载：“全蝎能透肾膜，补药方中为引用。”吴福林等[8]发现，全蝎具有抗凝血、溶栓、保护血管内皮细胞的作用，临床多用于治疗白血病、疼痛、脑梗死、慢性肾炎等疾病。水蛭味咸、苦，性平，有毒，归肝经，具有破血逐瘀、通经消癥的功效。《本经》载其“主逐恶血……破血瘕积聚……利水道”。张锡纯云：“惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损……瘀血默消于无形，真良药也。”实验研究[9]发现，水蛭能够降低糖尿病肾病大鼠尿微量白蛋白、减少血清Ⅳ型胶原蛋白表达。蜈蚣味辛，性温，有毒，归肝经，具有祛风止痉、通络止痛、攻毒散结的功效。张锡纯云：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”乌梢蛇味甘、性平，归肺、脾、肝经，具有祛风湿、通经络、止痉的功效。张石顽云：“乌梢蛇主肾脏之风，为紫云风之专药。”

3.1.2 补益肾虚

糖尿病肾病患者初期即可见肾脏虚损，以气阴亏虚为主，后随着病程迁延，阴损及阳，可见阴阳两虚，故临床当随证补益阴阳，常用鳖甲、龟板、鹿角胶等。鳖甲，味咸，性微寒，归肝、肾经，具有滋阴清热、潜阳息风、软坚散结的功效。周岩云：“鳖介入肝而气沉向里……向里则下连肾。”龟板味咸、甘，性微寒，归肝、肾、心经，具有滋阴潜阳、补肾健骨、补心安神、固经止血的功效。《本草衍义补遗》载其“补阴之功力猛，而兼去瘀血、续筋骨，治劳倦”，《本草蒙筌》载其“专补阴衰，善滋肾损”。鹿角胶味甘、咸，性温，归肝、肾经，具有补益精血、安胎止血的功效。《医林纂要》载其可“强阳益精，滋补气血”。现代药理学研究[10]表明，鹿角胶具有保护胃黏膜、延缓衰老、补血、抗炎的作用。

3.1.3 祛风解表

肾络虚损，易感风邪，临床可见恶风、颜面水肿、肢节酸楚、咽痛等，常用蝉蜕、僵蚕祛风解表。蝉蜕，味甘、咸，性凉，归肺、肝经，具有宣散风热、透疹利咽、退翳明目、祛风止痉的功效。《医学入门》载其“主风邪头眩，皮肤瘙痒，小儿惊痫、夜啼、癫病，杀疳虫”。李时珍云：“蝉，主疗一切风热之证，古人用身，后人用蜕。大抵治脏腑经络，当用蝉身；治皮肤疮疡风热，当用蝉蜕。”《得配本草》载：“多服泄元气。”僵蚕，味辛、咸，性平，归肝、肺、胃经，具有祛风止痉、化痰散结、解毒利咽的功效。《玉楸药解》载其可“活络通经，驱风开痹”。药理学研究[11]表明，僵蚕具有抗凝、降糖、降脂、抗癌等作用。

3.1.4 收敛固涩

肾脏亏虚，失于固摄，精微外泄，临床多用牡蛎、桑螵蛸收敛固涩。牡蛎，味咸，性微寒，归肝、肾经，具有平肝潜阳、重镇安神、软坚散结、收敛固涩的功效，煅用可增强其收涩之效。《本草备要》载其“为肝、肾血分药”。《海药本草》载其“主男子遗精，虚劳乏损，补肾正气” 。桑螵蛸，味甘、咸，性平，归肝、肾、膀胱经，具有固精缩尿、补肾助阳的功效。《绍兴本草》载其可“养阴滋肾，固精”。《药性论》载其“主男子肾衰漏精，精自出，患虚冷者能止”。

3.2 虫类药的运用原则

糖尿病肾病的病情缠绵，病机复杂，而虫类药药性猛烈，善走窜通达，临证遣方用药当注意以下几点：①注重药物配伍。气虚甚者，配伍黄芪、党参、白术、山药等；阴虚甚者，配伍黄精、枸杞子等；阳虚甚者，配伍菟丝子、淫羊藿、杜仲、肉桂等；湿甚者，配伍茯苓、苍术、泽泻、玉米须、车前子等；热甚者，配伍生地黄、牡丹皮、黄连等；浊毒甚者，配伍土茯苓、积雪草等。②注意药物用量。应从小剂量用起，循序渐进，正气极虚者忌用攻伐之品。③时时顾护脾胃。④严格炮制，降低毒性。⑤防治过敏反应。

4 小 结

糖尿病肾病患者肾络受损，正虚邪实，而虫类药善攻窜通达，能活血通络、补益肾虚、祛风解表、收敛固涩，使邪实散、正气充，故临床疗效显著。目前，关于虫类药治疗糖尿病肾病的研究较少，但其在治疗中的优势是不可替代的。针对虫类药治疗糖尿病肾病的实验研究及临床多中心、随机对照、大样本研究还有很大的探索空间，系统深入地探讨虫类药的药理作用、作用机制、减毒方法等可为糖尿病肾病的治疗拓宽思路。