裴正学教授运用胆胰合症方加减治疗胆囊癌经验

黄邦荣， 杨斌锋，乔玉洁

(甘肃省中医院肿瘤科，甘肃 兰州 730050)

裴正学教授，博士生导师，中国中西医结合学会理事，中华中医药学会终身理事，中国中西医结合杂志编委，出生于三代医学世家，主编医学类专著二十余部，发表医学论文八十余篇。胆胰合症方是裴正学教授五十余年临床经验积累而成的治疗胆道疾病的基础方。由于胆囊与胰腺的特殊解剖位置，裴师将该方广泛运用于胆囊及胰腺急慢性疾病的治疗，取得了较好的临床效果，尤其对胆囊癌的治疗颇具疗效。胆囊癌是胆道最常见的恶性肿瘤，约占胆道恶性肿瘤的70%以上，恶性程度较高，对放化疗均不敏感，术后容易复发，预后不良。该方以柴胡疏肝散为基础加减化裁而成，方中柴胡、枳实、白芍、甘草疏肝解郁；大黄、黄连、黄芩清热燥湿；丹参、木香、草豆蔻和胃降逆。患者多有胁痛之症状，是为久治不愈，多有血分瘀滞。《临证指南医案》云:“凡气既久阻,血亦应病，循行之脉络自痹。”故方中用乳香、没药活血化瘀；延胡索、川楝子行气止痛；干姜温中散寒，健脾止泻，治其病久中虚，肠鸣腹泻；同时配伍蒲公英、败酱草以加强大黄、黄连、黄芩的清热利湿作用。现将裴正学教授以“西医诊断，中医辨证、中药为主、西药为辅”的中西医结合“十六字方针”[1]为指导，运用胆胰合症方加减治疗胆囊癌的经验介绍如下，供同道参考。

1 对胆囊癌的认识

《伤寒论·太阳病脉证并治下》描述结胸证的症状有“ 膈内疼痛、拒按、气短、心下部坚硬胀满、身发黄”。此与胆囊癌颇为相似。胆为中清之腑，储胆汁，传化水谷与糟粕，以通降下行为顺。裴老认为，胆虽依附于肝，肝胆相照，互为表里，但亦与西医学之胰腺、胃、食管、十二指肠等关系密切，其中一方有病便会殃及其他脏器，形成所谓“瀑布效应”。其本质在于各脏器之间的解剖关系，其中胆囊与胰腺关系甚为主要，由此裴老概括出“肝胆互为表里、胆胰互为因果”的理论。因此，胆囊癌的病机以肝胆瘀滞、湿热蕴结多见，病位在胆，涉及肝、脾、胃等脏腑。该病之病机为初病多实，久则多虚实夹杂，后期则正虚邪实。正如《素问·六元正纪大论篇》所言：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。” 因此，胆囊癌初以肝气郁结、胆失通降、疏泄不利为主；逐步发展为湿浊内生，郁而化热；最终使脾气虚弱，水湿不化，致痰湿互结，湿热交蒸，瘀毒内阻，逐渐化为癥块[2]。

2 专病专方

裴正学教授将胆胰合症方运用于胆囊癌的治疗，亦运用于胆囊炎、慢性胰腺炎的治疗。同时为便于临床辨证论治，提炼出胆胰合症方核心，药用柴胡、大黄、枳实、黄连、白芍、黄芩、甘草、木香；胆胰合症方核心Ⅱ，药用柴胡、黄芩、枳实、白芍、黄连、甘草、大黄、丹参、木香、草豆蔻、延胡索、制乳香、川楝子、制没药。在此基础上，黄疸者，加茵陈、栀子、大黄，亦加金钱草、虎杖、半枝莲，加强清热退黄之功；胃脘部不适者，以四君子汤、六君子汤、香砂六君子汤、半夏泻心汤常用；胸痛者，加越鞠丸；肠鸣腹泻者，运用附子理中汤的同时，善用花椒助力；大便秘结者，多用大、小承气汤；胃气上逆者，用旋覆代赭汤，重者用丁香柿蒂散；合并肝炎、肝硬化者，加当归、黄芪、秦艽、板蓝根；氨基转移酶升高者，加金银花、白花蛇舌草等清热解毒以降低氨基转移酶，更用五味子粉、三七粉这些降低氨基转移酶的专用药；若湿热并重者，加用抗癌五味消毒饮(白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，虎杖 15 g，夏枯草 15 g，蚤休 15 g)，此方长于抗癌解毒，清利湿热，是为肿瘤患者清热除湿专设之方；若患者出现精神萎靡，少气懒言，乏力气短等症状，属正虚者，则以兰州方(北沙参15 g，太子参15 g，潞党参15 g，人参须15 g，生地黄12 g，山萸肉30 g，山药10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，牡丹皮6 g，麦冬10 g，五味子10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜3片，大枣3枚，甘草片6 g)扶正固本为主。

3 病案举例

例1 患者，女，60岁，2017年7月10日初诊。主诉：右胁肋疼痛3个多月。现病史：患者3个多月前进食油腻食物后出现右胁部疼痛，在某医院就诊， B超、CT检查示：①胆囊占位性病变，侵犯肝脏；②肝内外胆管轻度扩张。实验室检查结果显示：糖类抗原199(CA199)>1 000 U/mL、癌胚抗原(CEA)210 μg/L；空腹血糖(FBG)10 mmol/L,总胆红素(TBIL)150 μmol/L,谷丙转氨酶(ALT)84 U/L,谷草转氨酶(AST)78 U/L。考虑病情已属癌症晚期，无手术指征，遂就诊于裴老门诊。刻下症见：患者神志清，精神可，右胁肋疼痛、尤以进食油腻食物后疼痛加重，食欲差，睡眠尚可，大便秘结，小便量少、色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。患者有2型糖尿病(T2DM)病史。西医诊断：①胆囊癌，肝继发恶性肿瘤；②T2DM。中医诊断：胆癌，证属肝胆湿热证。治宜疏肝解郁，清热化湿。给以胆II核加味，处方：柴胡12 g，枳实10 g，白芍15 g，甘草片6 g，大黄6 g(后下)，黄连6 g，黄芩10 g，木香10 g，丹参10 g，草豆蔻10 g，延胡索10 g，川楝子20 g，制乳香6 g，制没药6 g，三棱10 g，莪术10 g，海藻10 g，昆布10 g，茵陈15 g，栀子12 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，龙葵15 g。20剂，1 d 1 剂，水煎 400 mL，分早晚两次温服。 2017年8月5日二诊：自述服药20剂后诸症明显减轻，ALT、AST正常。效不更方，续进15剂，此后1年多次就诊于裴老门诊，均以胆胰合症方加减治疗，病情相对平稳、生活如常。

按 本例患者胆囊癌晚期伴肝浸润，病情重笃，但正气尚存，裴老在“围点打援”思想指导下，攻补兼施，逐个消灭伴随症状。裴老认为，“围点打援”重心在打援，即逐一消除患者不适症状，以祛邪为主；辅助围点，即扶正。将邪气逐一祛除，最终使肿瘤消除或长期带瘤生存。此外，裴老特别注重基础病的治疗，认为中医整体观是疾病治疗的关键。比如：糖尿病若得不到有效的控制，便会促进肿瘤的发展，是谓肿瘤之炎症学说，即糖尿病可促进炎症的发生、发展。

例2 患者，男，72岁， 2018年3月10日初诊。主诉：间歇性右胁部疼痛6个月余。现病史：患者近半年每因食肉出现右胁部疼痛，伴胃脘不适，呈间歇性发作，纳呆，大便干，小便可。近日上述症状加重，就诊于某医院，B超检查示：胆囊内见4.0 cm×3.2 cm的占位性病变。生化检查示：ALT 30 U/L，AST 55 U/L，TBIL 65.3 μmol/L，直接胆红素(DBIL)7.2 μmol/L，间接胆红素(IBIL)38.1 μmol/L；CA199 352.21 U/mL，CEA 89 μg/L，糖类抗原724(CA724)58.04 μg/L 。诊断：原发性胆囊癌。给予对症支持治疗后，右胁下疼痛无缓解，自感疲乏。考虑高龄，遂于裴老处就诊。刻下症见：患者神志清，精神欠佳，皮肤、巩膜黄染，消瘦，右胁部疼痛，胃脘不适，呈间歇性发作，纳呆，大便干，小便可，睡眠可，舌质淡红，脉弦而细数。西医诊断：原发性胆囊癌。中医诊断：胆癌，证属肝郁脾虚,湿热内蕴。治宜疏肝利胆，清热除湿。给予胆胰合症方加味，处方：枳实 10 g，甘草片 6 g，柴胡 10 g，白芍 10 g，大黄 6 g(后下)，黄连 6 g，黄芩10 g，丹参 20 g，木香 10 g，草豆蔻10 g，川芎 6 g，香附 6 g，延胡索10 g，川楝子 20 g，乳香 6 g，没药 6 g，干姜 6 g，蒲公英 15 g，败酱草15 g，三棱10 g，莪术10 g，茵陈15 g，栀子12 g。15 剂，1 d 1剂，水煎 400 mL，分早晚两次温服，忌食肉、蛋、奶，宜清淡饮食。2018年3月26日二诊：右胁下胀痛明显减轻，黄疸减轻，但仍胃部不适，食欲差。故改用胆胰合症方合香砂六君子汤加减，处方：枳实10 g，甘草6 g，柴胡10 g，白芍10 g，大黄6 g(后下)，黄连6 g，黄芩10 g，丹参20 g，木香10 g，草豆蔻10 g，川芎6 g，香附6 g，延胡索10 g，川楝子20 g，乳香6 g，没药6 g，干姜6 g，蒲公英15 g，败酱草15 g，半夏6 g，陈皮6 g，党参15 g、白术10 g，茯苓12 g，焦三仙各15 g，茵陈15 g，栀子12 g。15剂，用法同上。2018年4月10日三诊：黄疸消失，胁下疼痛减轻，食欲增加，诸症好转。改用胆胰合症方合兰州方，续进 30 剂。经裴老辨证论治近2年，患者病情基本平稳，未感任何不适，饮食活动如常人。2020年3月20日复诊，复查B超，结果显示：胆囊 21 mm×17 mm 实性占位，考虑胆囊癌；余未见明显异常。肝功能检测结果显示：ALT 32 U/L,AST 47 U/L,TBIL 33.2 μmol/L,DBIL 9.1 μmol/L,IBIL 24.1 μmol/L。

按 裴正学教授认为，扶正固本是肿瘤治疗的基本法则。正气内存，邪不可干。《素问·评热病论篇》曰：“ 邪之所凑，其气必虚。”说明正气是疾病发生发展的关键。《外科正宗》中提出了“积之成者，正气之虚也，正气虚而后积成”的论点，进一步论证了只有在正气不足的情况下，邪气才能乘虚而入，从而导致机体脏腑功能紊乱、气血阴阳失调，促使肿瘤形成。此观点与西医现代免疫学说不谋而合[2]，更成为裴老自拟扶正固本名方“兰州方”的有力论据。

4 小 结

胆胰合症方是裴老在中医药理论指导下，结合对胆囊、胰腺等器官解剖关系的深刻认识而自拟，不仅随症加减运用于胆囊癌的治疗，而且广泛运用于胆囊炎、慢性胰腺炎等消化系统疾病，疗效满意。裴老认为：胰腺为一条横行长条，位居胃之下方、横结肠之后上方；胆囊则在右上腹部，肝脏以下。因胰管与胆管汇合共同入口于十二指肠，一方出现炎症、堵塞等病变，可殃及另一方，可导致十二指肠乳头水肿、壶腹部括约肌痉挛，胆肠通路梗阻，胆汁反流入胰腺从而诱发炎症。此外，暴饮暴食可刺激胰液过量分泌，引起胰腺自身消化及渗出液等炎性物质释放，使胰腺水肿、胆管感染，促使胆管逆蠕动，使感染的胆汁反流入胃，胃黏膜屏障被胆酸破坏，胃黏膜出现充血、水肿、糜烂等。因此自拟胆胰合症方治疗胆囊、胰腺相关疾病。