基于临床执业医师资格考试探索外科学教学新模式

刘占鳌 裴艳琴 吴宏辉 李永刚

西安医学高等专科学校临床医学系，陕西西安 710309

根据《中华人民共和国执业医师法》，临床执业医师资格考试是我国临床医学生必须通过的入门考试，而外科学作为其中的一门核心科目，占比约为16%。因此，外科学不仅是临床执业医师资格考试的重要科目，而且是成为临床医生的必修科目。外科学的本科教学与执业医师资格考试的有效衔接是外科学教学改革的方向，这对医学生成为合格的临床医生具有重要作用。笔者作为西安医学高等专科学校（以下简称“我校”）临床医学系主任，经多年外科学教学经验和体会，发现传统外科学教学方式存在诸多问题。因此，基于临床执业医师资格考试大纲，提出外科学创新模式，旨在提高外科学的教学效果。

1 基于临床执业医师资格考试的要求，外科学教学中存在的问题

1.1 教学内容陈旧

众所周知，临床执业医师资格考试是国家层面的医学生入门考试，考核内容贴近临床，准确考察了医学生对基础和临床科目的掌握情况。其中，外科学内容在所有科目中，操作性强、内容抽象，传统的教学内容中，教师只是单纯按本章节教材中某种疾病的内容进行授课，没有拓展性、系统性、连贯性的介绍与该疾病具有相似症状的其他疾病，使得学生只是死记硬背该疾病的所谓考试重点，并没有掌握该疾病的核心内容，待出现与该疾病相似的其他疾病时，学生往往不知所措，无法鉴别诊断；同时，部分教师处理教材内容缺少灵活性，不善于更新教学知识，长年累月地重复已过时的教学内容，让学生感到厌烦，学习积极性不高。按临床执业医师资格考试的标准和要求，这种“应试式”教学内容的效果并不达标，学生的掌握情况也不理想。因此，基于这种情况，整合、优化教学内容势在必行[1]。

1.2 教学方法枯燥

由于医学生接触外科实践的时间较少，大部分医学生只在实习阶段进行手术观摩或充当助手的角色，对外科学的内容如输血指征、麻醉用药、抢救流程、手术指征和术式选择等仅限于看1 遍，并没有从机制上理解和掌握这些内容；再加上传统的教学模式，授课方式比较抽象、枯燥，只是按疾病概念、临床表现、诊断和治疗等固定流程给医学生进行讲解，学生在课堂上记住了，但由于缺乏临床实践和真实的治疗情景，学生没有真正观察到患者的临床表现、病情变化及用药或手术治疗后的改善情况，在课后，教师给学生布置大量作业来巩固知识点，但学生对疾病相关知识的掌握并不可靠，在执业医师资格考试考点的解答中也会出现问题，更别说提高医学生的外科学水平，建立临床思维和逻辑能力。长期以往，这种“填鸭式”“陈旧式”“题海式”的教学模式[2]，会造成医学生“只知其一不知其二”、没有独立的临床思维能力、达不到临床执业医师考试大纲的要求。因此，为了提高医学生的临床实践能力、达到执业医师资格考试的要求，有必要改革外科学教学模式。

2 基于临床执业医师资格考试的要求，改革外科学教学模式

由于前述原因，基于临床执业医师资格考试的要求，改革外科学教学模式迫在眉睫。以临床执业医师考试大纲为目标，但并不是完全以该考试成绩为唯一准则，而是借助于临床执业医师资格考试的要求，全面提高医学生外科学能力和水平。根据我校近几年课程创新的经验，提出以下几个教学模式旨在提高外科学教学水平。

2.1 引进中国大学MOOC 云课堂的外科教学模式

中国大学MOOC 云课堂简称“慕课”（MOOC），是近几年很热门的大型开放式在线课程学习平台。MOOC 平台发布国内外顶尖大学的精品课程，由知名教师亲自授课，让教学资源相对落后院校的学生能够享受和顶尖大学一样的学习资源[3]。打开MOCC APP 软件，在搜索框输入“外科”，可以看到由同济大学教师发布的国家精品课程《外科手术技能教学》、南京医科大学教师发布的《外科学总论》等网络课程。教师可以在正式授课前让学生自行学习MOCC 的精品课程如“急性胰腺炎”，学生可以提前温习该疾病的知识点，找出没有听懂的部分比如“急性胰腺炎”的发病机制及手术适应证，在教师正式授课时可提出这些疑问，这样会快速抓住疾病的难点和重点。在课后，学生也可以结合教师的课堂授课内容与MOCC 精品课的视频知识反复理解和揣摩，以到达最好的外科学学习效果[4]。同时，也让医学生达到临床执业医师资格考试大纲中所要求的“掌握生命各阶段常见病、多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断及防治原则”等标准。正如MOCC 的宣言：“好的大学，没有围墙”，让所有学生能共享最好最优质的医学教学资源，让所有学生能站在同一起跑线。

2.2 改变传统讲授式教学法（LBL）的外科教学模式

传统的教学模式是以教师在课堂讲授知识点，学生以听讲和回答问题为主的教学方式。在LBL 这种“填鸭式”教学模式下，医学生很难从临床思维的角度去认识、理解某种疾病，课堂上看似学懂了，但后期无法从发病机制上理解该疾病，做不到临床执业医师资格考试大纲中所要求“具有运用循证医学证据，合理分析和解决临床问题的能力”的标准。因此，我校试行了创新的外科教学模式，包括LBL 联合以问题为导向的教学方法（PBL）[5]或再联合以案例为基础的教学方法（CBL）[6]或翻转课堂式教学[7]，现着重介绍近几年富有新意的BOPPPS 教学模式，BOPPPS 通过完整的闭环教学模块B-Bridge-in（导言）、O-Objective（目标）、P-Pretest（前测）、P-Participation（参与式学习）、P-Post-test（后测）、S-Summary（总结）等6 个环节来进行教学活动[8-9]。BOPPPS 教学模式以医学生为主体，教师作为引导者引导学生学习[10]。以“肠梗阻”为例，第一步导言：教师将“肠梗阻”需要关注的问题以模拟动画的形式引出，引起学生对肠梗阻的兴趣，从视频上学习肠梗阻患者的临床表现即“痛、吐、胀、停”，这样对疾病的认识很生动、形象。这种方式也能激发学生对肠梗阻疾病的求知欲，会去主动思考、查资料。第二步目标：学生对“肠梗阻”有形象的认识后，引导学生思考“肠梗阻”需要解决什么问题？首先是什么因素导致了“肠梗阻”，根据因素不同分为不同类型的“肠梗阻”，其临床表现是什么，据此引出临床诊断及辅助检查要点，最后是怎么给患者治疗。让学生对本节课的知识点有全面的认识。第三步前测：正式开始授课前教师与学生进行互动，如你认为什么是“肠梗阻”，症状有哪些？ 如何治疗等考点。第四步参与式学习：教师引导与学生之间的互动以及学生之间的互动，对肠道的解剖结构及功能进行启发式提问，然后让学生以小组的形式讨论这些结构或功能受损时会出现什么问题？ 教师接着提问，让学生回答什么情况下会出现“肠梗阻”，并引导学生将这些发病因素进行分类。最后引出“肠梗阻”的临床表现、症状及治疗等要点[11]。第五步后测：即巩固所学知识点。对本节课的重点、难点进行提问，同时给学生留一道案例分析题，对本节课的知识体系进行考察，起到巩固作用，既能避免学生死记硬背，又能训练学生的临床思维。第六步总结：教师以思维导图的方式对“肠梗阻”进行总结，如“肠梗阻”的发病因素、临床症状、诊断及治疗等，做到从点到面，有条理的概括，让学生对知识点深刻理解。可以看到，BOPPPS 教学模式可以激发医学生对外科学的兴趣和热情，提高医学生的参与度与积极性，使得外科学的学习不再抽象和枯燥[12]。

2.3 基于执业医师考核要求，强化“一对一”式和“标准化病人”临床带教模式

临床执业医师资格考试大纲中，要求医学生“具有正确选择并熟练运用常规诊疗基本操作技术的能力”。在历年医学生的医师技能考试中，发现部分学生的操作技能得分不高，说明在外科学教学中，对临床技能实践的重视程度及教学方式存在问题[13]。因此，有必要强化“一对一”式临床实习带教的模式，提高医学生的临床操作技能，以达到临床执业医师资格考试大纲的要求[14]。在外科学教学前，从外科教研室教师人才库中，给每名医学生配备“一对一”的辅导教师。在实践技能操作课上，由“一对一”的教师进行指导操作，如先由教师在患者身上进行“胸腔穿刺术”操作演示及讲解患者体位-穿刺定位点-麻醉-穿刺方法-注意事项等要点，学生认真观摩，并在临床技能模拟培训中心进行反复操作并考核，由“一对一”教师根据评分细则给出分数，指出操作错误的地方，并进行针对性的练习直至达到临床执业医师实践技能考试大纲的要求。

同时，临床执业医师资格考试大纲中要求医学生“具有识别并进行常见急危重症患者的基本救治能力”，因此有必要模拟突发情况来检验外科学学习效果。以往在模拟人身上进行手术操作时较好，而在模拟真实环境时，则有所欠缺。因此，近几年来，标准化病人的概念应运而生，标准化病人是指经过培训，能逼真反应患者临床情况的正常人或患者[15]。医学院校可以通过让医学生自己互相扮演标准化病人[16]，一是学生可以对体格检查及常见外科急性疾病如“急性阑尾炎”的转移性右下腹痛进行理解并演示，加深学生对“急性阑尾炎”的认识；二是被考核学生也能被标准化病人形象生动的演示而加深对疾病的理解。让医学生成为一名合格的标准化病人，需要“一对一”教师对学生进行指导，包括提前给出扮演疾病症状和体征的剧本，同时加入疾病相对应的表情和情绪，为了更加真实，可以让标准化病人扮演者深入病区和门诊，观察真实患者的反应；同时，标准化病人扮演者也要查阅疾病资料，理解疾病发病机制和临床症状、体征等。其实，医学生成为一名合格标准化病人的过程，也是逐渐学习疾病和认识疾病的过程，但比常规的学习更能激发学习兴趣和热情[17]。

因此，强化“一对一”式和“标准化病人”临床带教模式让学生轻松愉快的记住难以理解的医学知识，对外科学的教学效果有着很大的提高。

2.4 促进“以医学生为中心”的外科学教学理念

传统的高校教学理念是“以教师为中心”，而学生则是“听众”，在医科院校，这种情况更甚[18]。由于外科学内容更为抽象、难以理解。课堂上，教师一股脑的把知识点讲给作为“听众”的学生，学生只是枯燥地、机械地听，学习效率很低，并未真正地从本质上理解疾病，并未养成科学的临床思维。强调“以学生为中心”并不是否定教师在教学活动中的主导性和重要性，而是激发学生在外科学教学中的积极性和热情[19]。“以医学生为中心”的外科学教学理念要让学生充分地想、说和做，包括让医学生组织疾病研讨会讨论外科学疾病如“颈椎间盘突出症”，来讨论教师给出的问题如其发病机制、症状及手术方式的选择依据，教师引导学生解答以上问题，从而快速抓住该疾病的重点及难点；教师可以挑选外科学中的若干疾病种类如“肛裂、肛瘘、痔疮”等，由学生通过课本、网络、询问教师等途径来自学知识，然后做幻灯片，给同学们讲解这些疾病发生的病因，以及“肛裂”与“肛瘘”的区别，“内痔”与“外痔”的区别等，通过查资料搞清楚疾病的鉴别对理解疾病有着重要的作用；定期举办外科学知识大赛，分为理论知识和实践技能，理论知识的考点可以参考历年临床执业医师资格考试的真题来出题，达到标准统一，而实践技能考试可以把比赛现场搬到病区，医学生对接真实的患者情况来参加考核，如给患者进行体格检查、穿刺术等，赛后根据学生的表现来进行点评，找出错误的理论知识点和操作点，最后依学生的成绩评选出各奖项，对学生进行适当奖励；定期在教师授课后，由学生自己给教师进行授课后的教学满意度打分并提出意见和建议，教师据此做出相应的教学方式的改变，以此来提高课堂效果及学习效率；在大查房和门诊时，教师引导学生给患者进行查体及查阅目前的辅助检查后，进行提问：如结合目前的临床资料，该患者的诊断考虑什么？为了鉴别诊断，还应进行哪些辅助检查？ 后续如何进行治疗？ 什么情况下进行手术等临床问题？ 通过大查房提问来找出问题，弥补不足，长期的查房和门诊的提问对培养学生的临床思维有着关键作用[20-21]；“以医学生为中心”也要重视培养医学生的仁爱之心，善待患者、替患者着想、关心患者等，做到“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”[22]，在这方面培养学生向前辈们学习，学习他们“健康所系，性命相托”的崇高精神，学习他们“献身医学”“执着追求”的职业精神，学习他们“维护医术的圣洁和荣誉”的伟大精神[23]。

通过“以医学生为中心”的外科学教学理念，势必促进医学生学习外科学的兴趣和效率，对培养临床思维和逻辑能力有很大的帮助。

3 结语

作为医学生，要扎实打好医学基础，尤其是外科学的学习较为枯燥和不易，更需要医学生付出努力。而以往的外科学教学都是教师课堂上讲，学生只是单纯地去听、去记忆，课后当然也无法理解，更无法建立正确的临床思维，这对医学生外科学水平的提高是很大的阻碍[24]。因此，对外科学教学模式的改革迫在眉睫，本文基于临床执业医师资格考试大纲，对外科学教学模式进行创新，通过引进MOOC 的外科教学模式、BOPPPS 教学模式，强化“一对一”式和“标准化病人”临床带教模式和促进“以医学生为中心”的外科学教学理念提高了外科学教学效果，对医学生成为一名优秀的外科医师打下了坚实的基础，真正做到“为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平”[25]。