从“醒脾”浅谈泄泻的治疗※

●梁伟涛 牛明了

泄泻是以便次增多、粪质稀溏或完谷不化，甚则泻出如水样为主症的病证[1]，是临床的常见病、多发病。关于泄泻的治疗，历代医家多以运脾化湿为治疗大法[2]，同时《医宗必读》所提出的“治泻九法”，在临床中也得到广泛的运用。“醒脾”最早由孙思邈提出，原文指出黑豆少食可醒脾。以“醒脾”命名、并将“醒脾”用于泄泻治疗的方剂，最早见于明代的《活幼口议》，文中记载“醒脾散”可用于治疗婴孩吐泻不止、默默不食。从“醒脾”探讨泄泻的治疗，符合泄泻的治疗原则，同时也为临床治疗提供新思路、新方法。

1 泄泻的病因病机

引起泄泻的病因繁多，包括外邪、饮食、情志、禀赋不足、久病脏虚等。在诸多致病因素中，尤以湿邪为要，《内经》载“湿盛则濡泻”，《难经》云“湿多成五泄”，《杂病源流犀烛》曰“湿盛则飧泻”，《医宗必读》中更有“无湿不成泻”之说。脾主运化，喜燥恶湿，湿为阴邪，易困脾阳，若脾阳被湿邪所困，则导致周身困重、酸楚、纳呆、泄泻等脾运化失职的表现。故湿邪是泄泻发生、发展过程中的关键因素。脾气以升为和，胃气以降为顺，二者一升一降，为气机升降的枢纽，只有升清降浊，才能气化正常。若因情志不畅、痰浊、饮食等病理因素阻滞中焦气机，影响脾胃的升降，易致嗳气、腹胀、泄泻等病症，正如《内经》所云：“清气在下，则生飧泻。”故泄泻的基本病机是湿邪困脾[1]。

2 “醒脾”法的应用

“醒脾”一词由来已久，但对于“醒脾”的理解，各医家有不同的见解。在中医治法中，有关“醒”的治疗方法有醒神开窍、醒针等。醒神开窍即使用芳香开窍之味开通闭塞的机窍；醒针是使用不同的行针手法使针刺得气，舒经活络，恢复经气的运行。由此可知，“醒”在中医治法中即所谓使用芳香类药物或其他手法，恢复机体动态[3]。脾为湿邪所困，或因气机阻滞，导致其健运升清的功能难以发挥，处于“脾不醒”的病理状态，“醒脾”则是使用芳香药物，使脾醒，恢复其健运升清之态。该治疗方法在《本草纲目》中得到广泛应用，李时珍详细阐述了芳香药与“醒脾”的关系，如“甘松芳香，甚开脾郁，……，甚醒脾气”。李时珍认为脾属土，喜燥而恶湿，爱暖而悦芳香，故使用芳香药醒脾，是投其所好。张锡纯创立“醒脾升阳汤”，方解中说：“于术色黄气香……色黄则属土，气香则醒脾。”进一步延伸为凡“气香则醒脾”，这一学术观点得到后世医家的普遍认可。根据泄泻的病因病机，“醒脾”法在其治疗的具体使用主要包含芳香化湿醒脾、芳香燥湿醒脾以及芳香理气醒脾。

2.1 芳香化湿醒脾《内经》将湿邪分为外感和内生，指出外感湿邪由天地湿气造成。《医学入门》曰：“长夏郁热，……，湿邪自外入。”夏令时节，暑热湿气弥漫，或因淋雨涉水，或夜露野外，均易导致湿邪外犯，致使腠理不开，表里失和，引起周身困重、昏然欲睡、脘腹满闷、纳呆、泄泻等湿邪犯脾的症状。外感湿邪宜化[4]，暑湿之邪宜选芳香化湿药，《王旭高临证医案》曰：“夏令用药，不外芳香、辛淡、苦泄。”芳香化湿醒脾法是治疗暑湿泄泻的主要方法[5]，方剂首选藿香正气散。芳香化湿药使脾之湿邪化散，外邪散、腠理开则表里自和，进而周身困重、昏然欲睡的脾不醒症状自愈。临床上遇外感湿邪常选用藿香、佩兰、白豆蔻等芳香药物来化湿醒脾。

2.2 芳香燥湿醒脾《内经》指出，内生湿邪由嗜食肥甘厚味造成。《医学入门》亦载：“生冷酒面滞脾，易生湿郁热，自内而得。”内生湿邪多由脾虚而生，脾虚运化无力，使水湿停运。同时，脾喜燥而恶湿，湿邪弥漫，困遏脾阳，使脾更虚，如此往复，则脾不醒难愈。故内生湿邪多因饮食不节、嗜食生冷，从而导致寒湿内盛，困遏脾阳，损伤脾气，引起头身困重、昏然欲睡、倦怠疲乏、泛恶纳呆、口淡不渴、泄泻、舌淡胖、苔白腻、脉濡缓等湿邪困脾，脾气虚弱的症状。内生湿邪宜燥[4]，多选用偏于温燥的芳香燥湿醒脾药，如草果、草豆蔻等，同时佐以健脾药物，效更佳。

2.3 芳香理气醒脾脾胃为人体气机升降的枢纽。脾气升，则肝肾之气亦升，故水木不郁；胃气降，则心肺之气亦降，故金火不滞[6]。若因情志、痰饮等各种病理因素致使中焦气机阻滞，运行不畅，影响脾胃的升降，易致嗳气、腹胀、泄泻等病症，正如《内经》所云：“清气在下，则生飧泻。”这是脾不醒的另一病理状态，在治疗上则宜选用芳香理气醒脾药，使中焦气机得通，脾胃升降相宜，则脾不醒之态自愈。临床上常用甘松、陈皮、檀香、木香等，此类药物属芳香之品，性温和，有理气醒脾之效。

3 临证医案

林某，女，32 岁，2019 年8 月3 日就诊。主诉：泄泻2 天。患者诉2 天前淋雨涉水后出现便次增多，粪质稀溏，时有腹痛肠鸣，稍感恶寒发热，周身酸困，倦怠欲卧，自煮姜茶饮，效欠佳。今日来诊，症见：精神差，倦怠欲卧，昏然欲睡，鼻塞，纳呆，粪质稀，便次多，舌质淡，苔白稍腻，脉濡缓。中医诊断：泄泻，证属寒湿困脾，健运失司。治法：解表化湿，芳香醒脾。方选藿香正气散加减，药用：藿香10 g，佩兰10 g，白豆蔻9 g，茯苓15 g，白术15 g，陈皮10 g，厚朴10 g，紫苏10 g，白芷10 g，甘草6 g。服3剂后，病愈。

按外感暑湿之邪，侵犯脾胃，脾阳被困，导致脾失健运，胃失腐熟，升降失司。方中藿香、佩兰、白豆蔻以芳香化湿醒脾，是为君药；茯苓、白术健脾利湿，陈皮、厚朴疏理脾胃气机，共为臣药；佐以紫苏、白芷解表；甘草调和诸药为使。诸药合用，共奏解表化湿，芳香醒脾之效。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运对气血生化起着重要的作用，芳香醒脾药在恢复脾胃功能方面有着独特的优势和疗效。现代药理研究发现，芳香类药物可增强机体抵抗力，调节消化道功能，对中枢神经系统也具有兴奋作用。