“十八反”配伍在经方合方辨治鼻咽疾病中的运用※

●王 付

中药治病“十八反”配伍禁忌之理论在中医发展史上本来是不存在的，《伤寒杂病论》《千金要方》等著作中均可找到其在临床中运用的证据，如张仲景的赤丸、甘遂半夏汤等方，孙思邈的大五饮丸等。可是，当今诸多教材在王怀隐的《太平圣惠方》和张子和的《儒门事亲》等书中发现中药“十八反”配伍禁忌之后，未能深入思考与研究便将其引进到教材中，再加上传授者未能从临床治病中全面研究与总结，这样以讹传讹便演变成了中药“十八反”配伍禁忌的基本准则。从临床治病实际出发，只有彻底消除王怀隐、张子和等人提出的中药“十八反”配伍禁忌的荒谬言论[1]，才能真正将临床治病提高疗效落到实处。笔者在临床中运用经方合方辨治疾病时常采用“十八反”配伍用药，非但未出现毒副作用，反而取得了较好的疗效[1-2]，于此试举数则鼻咽疾病的辨治验案如下。

1 小青龙汤、小柴胡汤与附子花粉汤合方辨治变应性鼻炎、支气管哮喘案

许某，女，36 岁，2016 年3 月15 日初诊。患者有多年变应性鼻炎、支气管哮喘病史。刻诊：鼻塞不通，鼻痒，喷嚏，晨起尤甚，咳嗽、气喘因受凉加重，怕冷，无汗，倦怠乏力，口干不欲饮水，舌质红，苔腻黄白夹杂，脉浮弱。西医诊断：（1）变应性鼻炎；（2）支气管哮喘。中医诊断：（1）鼻鼽；（2）喘证。辨为肺寒郁热，伤阴伤气证。治当温肺益气，清热益阴。给予小青龙汤、小柴胡汤与附子花粉汤合方，药用：麻黄10 g，桂枝10 g，细辛10 g，干姜10 g，白芍10 g，柴胡24 g，生半夏12 g，黄芩10 g，红参10 g，生姜10 g，制附子10 g，天花粉12 g，五味子12 g，炙甘草10 g，大枣12枚。6 剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2016年3月22日二诊：鼻痒明显减轻，喷嚏减少，仍怕冷，舌质红，苔腻黄白夹杂减轻，脉浮仍弱，以前方变制附子为9 g，6剂。

2016 年3 月29 日三诊：鼻痒基本消除，鼻塞明显好转，舌质红，苔腻黄白夹杂较前又有减轻，脉浮略弱，以前方6剂继服。

2016年4月5日四诊：鼻痒未再发作，怕冷明显好转，舌质基本正常，苔腻黄白夹杂较前又有明显减轻，脉基本正常，以前方变制附子为6 g，6剂。

2016年4月12日五诊：诸症基本消除，舌脉正常，以前方6剂继服。为了巩固疗效，又以前方治疗30余剂。随访1年，诸症未再复发。

按根据鼻塞、哮喘因受凉加重辨为肺寒证；再根据口干、舌质红辨为郁热；因口干不欲饮水辨为寒郁化热伤阴；又因倦怠乏力辨为气虚。以此辨为肺寒郁热，伤阴伤气证。方以小青龙汤温肺散寒，宣透鼻窍；以小柴胡汤清热益气[3]；以附子花粉汤温阳益阴。根据症状表现变化，酌情调整方药用量，以取其效。

2 桂枝加厚朴杏子汤、小半夏加茯苓汤、小柴胡汤与附子花粉汤合方辨治慢性鼻窦炎、支气管哮喘案

梁某，女，22岁，2016年4月1日初诊。患者有多年慢性鼻窦炎、支气管哮喘病史。刻诊：鼻塞不通，胸中、喉中痰鸣，咽喉不利，头痛、咳嗽、气喘、痰鸣因受凉加重，怕冷，汗出较多，倦怠乏力，口渴欲饮水，舌质淡红，苔腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：（1）慢性鼻窦炎；（2）支气管哮喘。中医诊断：（1）鼻渊；（2）哮证。辨为肺寒气虚，郁热伤阴证。治当温肺益气，清热益阴。给予桂枝加厚朴杏子汤、小半夏加茯苓汤、小柴胡汤与附子花粉汤合方，药用：桂枝10 g，白芍10 g，杏仁10 g，厚朴5 g，茯苓10 g，生半夏12 g，柴胡24 g，黄芩10 g，红参10 g，制附子10 g，天花粉12 g，炙甘草10 g，生姜24 g，大枣12 枚。共6 剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。。

2016 年4 月8 日二诊：咳嗽、鼻塞明显减轻，咽喉不利及头痛好转，仍汗出，舌质淡红，苔腻黄白夹杂减轻，脉仍沉弱，以前方变白芍为20 g，加龙骨、牡蛎各24 g，6剂。

2016年4月15日三诊：咳嗽、鼻塞基本消除，汗出明显减少，舌质淡红，苔腻黄白夹杂较前减轻，脉仍沉弱，以前方6剂继服。

2016年4月22日四诊：头痛基本消除，汗出止，仍有气喘、痰鸣，舌质淡红，苔腻黄白夹杂基本消除，脉仍沉弱，以前方去龙骨、牡蛎，加麻黄10 g，6剂。

2016年4月29日五诊：倦怠、乏力基本消除，仍怕冷，舌质淡红，苔薄白，脉基本正常，以前方变制附子为12 g，6剂。

2016年5月5日六诊：诸症基本消除，舌脉基本正常，为了巩固疗效，又以前方治疗40余剂。随访1年，诸症未再复发。

按根据鼻塞、头痛、气喘、痰鸣因受凉加重辨为肺寒证；再根据口渴欲饮水、舌质红辨为郁热；因胸中、喉中痰鸣辨为痰郁内结；又因汗出、倦怠乏力辨为肺气虚。以此辨为肺寒气虚，郁热伤阴证。方以桂枝加厚朴杏子汤温肺益气，宣透鼻窍；以小半夏加茯苓汤降逆燥湿化痰[4]；以小柴胡汤清热益气；以附子花粉汤温阳益阴。根据症状表现变化，酌情调整方药用量，以取其效。

3 泽漆汤、麻杏石甘汤、藜芦甘草汤、甘草海藻汤与附子半夏汤合方辨治鼻咽癌术后复发并转移案

郑某，女，63岁，2015年7月17日初诊。患者于1年前经检查诊断为鼻咽癌，即进行手术治疗，7个月后鼻咽癌复发并转移至耳后及颈部淋巴结。刻诊：鼻塞，鼻涕夹血，耳闷耳塞，头痛，呼吸不利，咳嗽，怕冷，无汗，倦怠乏力，口渴欲饮水，舌质红，苔白腻夹黄，脉沉弱。西医诊断：鼻咽癌。中医诊断：颃颡岩。辨为肺热气虚，寒痰伤阴证。治当温肺益气，清热益阴。给予泽漆汤、麻杏石甘汤、藜芦甘草汤、甘草海藻汤与附子半夏汤合方，药用：泽漆30 g，黄芩10 g，紫参15 g，生半夏12 g，桂枝10 g，白前15 g，红参10 g，制附子10 g，麻黄12 g，杏仁10 g，石膏24 g，藜芦1.5 g，海藻24 g，生姜15 g，大枣12 枚，炙甘草10 g。6 剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2015年7月24日二诊：咳嗽、鼻塞略有减轻，仍怕冷，舌质红，苔仍白腻夹黄，脉仍沉弱，以前方变制附子为12 g，6剂。

2015年7月31日三诊：咳嗽、鼻塞较前又有减轻，头痛好转，仍口渴，舌质红，苔白腻夹黄减轻，脉沉略弱，以前方变石膏为50 g，6剂。

2015 年8 月7 日四诊：咳嗽、鼻塞基本消除，呼吸不利较前好转，怕冷明显好转，舌质红，苔白，黄腻苔基本消除，脉沉略弱，以前方变制附子为10 g，6剂。

2015 年8 月14 日五诊：呼吸不利较前又有好转，仍倦怠乏力，舌质红，苔薄白，脉仍沉略弱，以前方变红参为12 g，6剂。

2015年8月21日六诊：口渴基本消除，舌质红，舌苔、脉象基本正常，以前方变石膏为24 g，6剂。

2015 年8 月29 日七诊：诸症基本缓解，舌脉基本正常。为了巩固疗效，又以前方治疗150 余剂，经复查，与原片对比病灶较前减小；又以前方治疗150 余剂，经复查转移病变基本消除，继续以前方酌情加减变化巩固治疗。随访2年，病灶消除，未再复发。

按根据鼻塞、头痛、口渴辨为郁热伤阴；再根据咳嗽、呼吸不利、舌质红辨为肺热；因怕冷、苔白腻辨为寒痰；又因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚。以此辨为肺热伤阴，寒痰气虚证。方以泽漆汤清泻肺热，降泄浊逆；以麻杏石甘汤清宣降泄肺热；以藜芦甘草汤益气化痰；以甘草海藻汤益气软坚散结。根据症状表现变化，酌情调整方药用量，以取其效。

4 麦门冬汤、附子花粉汤、甘草海藻汤、藜芦甘草汤与桔梗汤合方辨治慢性咽炎、喉白斑症案

马某，男，65岁，2016年8月1日初诊。患者有多年慢性咽炎病史，3年前曾有喉白斑症病史，经手术治疗后又复发。刻诊：声音嘶哑，咽喉不利，如有痰堵，轻微咳嗽，头昏沉，怕冷，手足不温，倦怠乏力，口渴欲饮水，舌红少苔，脉沉弱。西医诊断：（1）喉白斑症；（2）慢性咽炎。中医诊断：喉喑。辨为气阴两虚，阳虚夹痰证。治当益气养阴，温阳化痰。给予麦门冬汤、附子花粉汤、甘草海藻汤、藜芦甘草汤与桔梗汤合方，药用：麦冬170 g，生半夏24 g，红参10 g，粳米10 g，制附子10 g，天花粉12 g，藜芦1.5 g，海藻24 g，桔梗10 g，生姜10 g，大枣12枚，炙甘草6 g，生甘草20 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2016 年8 月8 日二诊：手足较前温和，怕冷减轻，仍咽喉不利，以前方变桔梗为20 g，6剂。

2016 年8 月15 日三诊：手足基本温和，怕冷较前又有减轻，咽喉不利较前略有好转，大便溏泄，以前方变麦冬为100 g，6剂。

2016 年8 月22 日四诊：咽喉不利进一步减轻，咳嗽基本消除，仍口渴，以前方变天花粉为20 g，6剂。

2016 年8 月29 日五诊：咽喉不利进一步减轻，仍倦怠乏力，以前方变粳米为20 g，6剂。

2016年9月5日六诊：咽喉仍如有痰堵，以前方变藜芦为2.5 g，6剂。

2016 年9 月12 日七诊：诸症基本缓解，为了巩固疗效，又以前方治疗120余剂，经复查慢性咽炎痊愈，咽喉白斑消除。随访2年，诸症未再复发。

按根据声音嘶哑、倦怠乏力辨为气虚；再根据咽喉不利、舌红少苔辨为阴虚；因怕冷、手足不温辨为阳虚；又因咽中如有痰堵、头昏沉辨为痰湿。以此辨为气阴两虚，阳虚夹痰证。方以麦门冬汤滋阴清热，益气利咽；以附子花粉汤温阳益阴；以藜芦甘草汤益气化痰；以甘草海藻汤益气软坚散结[5]；以桔梗汤益气利咽。根据症状表现变化，酌情调整方药用量，以取其效。

5 小柴胡汤、大青龙汤、附子贝母汤、藜芦芍药汤与藜芦细辛汤合方辨治慢性鼻窦炎案

詹某，女，56 岁，2018 年4 月29 日初诊。患者有30年慢性鼻窦炎（包括蝶窦炎、筛窦炎、颌窦炎）病史，近年来病情加重影响正常生活，服用中西药（具体不详）均未能有效控制病情，经病友介绍前来诊治。刻诊：头痛，头昏，脓性鼻涕倒流，咽喉异物感，时时耳痛，口腔异味，情绪低落，急躁易怒，心烦意乱，失眠，手足不温，倦怠乏力，注意力不集中，口苦口干，舌质淡红夹瘀紫，苔黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：慢性鼻窦炎。中医诊断：鼻渊。辨为寒热夹虚、气郁夹瘀证。治当散寒清热，行气化瘀，补益中气。给予小柴胡汤、大青龙汤、附子贝母汤、藜芦芍药汤与藜芦细辛汤合方。药用：柴胡24 g，黄芩10 g，生半夏12 g，制附子10 g，红参10 g，麻黄18 g，桂枝6 g，杏仁10 g，石膏50 g，浙贝10 g，白芍10 g，细辛10 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12 枚，炙甘草10 g。共6 剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2018 年5 月7 日二诊：情绪好转，仍口腔异味，以前方变黄芩为24 g，6剂。

2018 年5 月14 日三诊：口腔异味较前明显减轻，仍头痛、头昏，以前方变白芍、桂枝各为12 g，6剂。

2018年5月21日四诊：头痛、头昏较前减轻，仍鼻涕倒流，又以前方变麻黄为20 g，变杏仁为15 g，变藜芦为3 g，6剂。

2018 年5 月28 日五诊：鼻涕倒流略有好转，仍心烦意乱，以前方变白芍为30 g，6剂。

2018年6月4日六诊：诸证较前明显好转，又以前方治疗60 余剂，诸证基本消除。经复查，蝶窦炎、筛窦炎、颌窦炎基本痊愈。随访1年，诸症未再复发。

按根据头痛、头昏、情绪低落辨为气郁；口苦咽干辨为热，手足不温辨为寒；倦怠乏力、注意力不集中辨为虚；舌质淡红夹瘀紫辨为寒热夹瘀。以此选用小柴胡汤平调寒热，调理气机；大青龙汤益气清宣温通；附子贝母汤温通化瘀，清热化痰；藜芦芍药汤益气化痰缓急；藜芦细辛汤益气涤痰通窍。方药相互为用，以奏其效。

6 半夏厚朴汤、半夏泻心汤、麻杏石甘汤、附子贝母汤与桔梗汤合方辨治慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎、腺样体肥大案

刘某，男，9岁，2018年5月28日初诊。患者有慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎、腺样体肥大病史，近半年来症状加重，经服用中西药（具体不详）均未能有效控制症状，经亲戚介绍前来诊治。刻诊：鼻塞，流脓性鼻涕，说话带闭塞性鼻音，咽喉异物感，咯之不出，咽之不下，受凉加重，睡眠易惊醒，磨牙，手足不温，注意力不集中，口苦口腻，舌质淡红夹瘀紫，苔腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：（1）慢性鼻窦炎；（2）慢性扁桃体炎；（3）腺样体肥大。中医诊断：（1）鼻渊；（2）喉痹。辨为寒痰湿热、气虚夹瘀证。治当温化寒痰，益气化瘀。给予半夏厚朴汤、半夏泻心汤、麻杏石甘汤、附子贝母汤与桔梗汤合方，药用：生半夏24 g，厚朴10 g，茯苓12 g，黄连3 g，黄芩10 g，红参10 g，麻黄10 g，杏仁15 g，石膏50 g，紫苏叶6 g，桔梗24 g，制附子10 g，浙贝10 g，干姜10 g，生姜10 g，炙甘草10 g，大枣12枚。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2018年6月4日二诊：手足不温好转，仍咽喉异物感，以前方变桔梗为30 g，变炙甘草为生甘草24 g，变浙贝为12 g，6剂。

2018 年6 月11 日三诊：咽喉异物感较前明显减轻，仍鼻塞，以前方变麻黄为15 g，6剂。

2018 年6 月18 日四诊：鼻塞较前减轻，仍流脓性鼻涕，又以前方变黄芩、浙贝各为15 g，6剂。

2018 年6 月25 日五诊：流脓性鼻涕较前减轻，手足温和，以前方变制附子、干姜各为6 g，6剂。

2018年7月2日六诊：诸证较前明显好转，又以前方治疗80余剂，诸证基本消除。经复查，慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎基本痊愈，腺样体肥大基本恢复正常，随访1年，未再复发。

按根据鼻塞、流脓性鼻涕、受凉加重辨为寒；咽喉异物感、咯之不出、咽之不下辨为痰；口苦口腻辨为湿热；注意力不集中、脉沉弱辨为虚；舌质淡红夹瘀紫辨为寒热夹瘀。以此选用半夏厚朴汤温化寒痰，调理气机；半夏泻心汤益气温阳，清热燥湿[6]；麻杏石甘汤宣利鼻窍；附子贝母汤温通化瘀、清热化痰；桔梗汤益气宣利咽喉。方药相互为用，以奏其效。