15例不完全川崎病患儿临床特点及诊疗情况的分析

张媛昊，蒋训楠，张宗玉，马 杨

（贵州省安顺市人民医院，贵州 安顺 561000）

川崎病（Kawasaki disease）又叫皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身血管炎为主要病理改变的急性出疹性疾病。1967年日本的川崎富作医师首次报道此病，故将此病命名为川崎病。5岁以下的婴幼儿是此病的高发群体，且男性患儿的数量多于女性患儿。目前，临床上尚未彻底阐明川崎病的发病原因。有研究指出，川崎病的发生可能与小儿免疫功能发育不成熟、易受到外界致病菌侵袭等有关[1]。不完全川崎病（Incomplete kawasaki disease，IKD）是指与典型川崎病的诊断标准不完全符合的一类川崎病。有报道称，IKD患儿占川崎病患儿总数的10%～35%。本文主要是对15例IKD患儿的临床特点及诊疗情况进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象是2015年1月至2019年9月期间我院收治的15例IKD患儿。其中，排除病历资料缺失、合并有先天性疾病或其他严重的器质性疾病、对本研究中所用的药物过敏或中途转院的患儿。在这些患儿中，有男10例，女5例；其年龄为2～6岁，平均年龄为（4.01±1.58）岁。

1.2 IKD的诊断标准

1）发热持续5 d以上，且引起发热的原因不明。2）原接种卡介苗的瘢痕处再现红斑。3）发病早期肛周或会阴部潮红，发病后期肛周脱皮，且脱皮的时间较指（趾）端脱皮早。4）进行超声心动图检查可见冠状动脉灰度增强、扩张、管腔不规则，可出现动脉瘤、二尖瓣反流、心包积液等改变。5）进行实验室检查的结果是：血清C反应蛋白（CRP）的水平≥30 mg/L，血沉的水平≥40 mm/h，血浆白蛋白的水平≤30 g/L，白细胞（WBC）计数≥15×109/L，血清谷丙转氨酶（ALT）和血浆脑利钠肽（BNP）的水平升高，尿白细胞的数量≥10个/HP，病程超过7 d后血小板计数≥450×109/L。以上实验室指标需同时符合3项以上方有诊断意义。6）进行裂隙灯显微镜检查可见前葡萄膜炎或虹膜睫状体炎，角膜后光带与晶体前光带、虹膜间出现沉着物，前房闪辉。若患儿符合第1条（必备）及2～6条中的任意四条，即可诊断其发生IKD；若患儿符合第1条（必备）及2～6条中的任意三条，且存在冠状动脉瘤，也可诊断其发生IKD。

1.3 方法

对这15例患儿的病历资料进行回顾性研究，分析并总结其临床特点、诊疗情况及预后。

2 结果

2.1 这15例患儿的临床特点及诊疗情况

这15例患儿均存在发热、淋巴结肿大的表现，其发热持续的时间均超过5 d，且发热原因不明。其中，有2例患儿出现结膜充血的表现，有5例患儿出现口唇潮红的表现，有9例患儿血清CRP的水平升高，有5例患儿血沉的水平升高，有1例患儿发生冠状动脉病变。根据这些患儿的临床表现、各项实验室指标及进行超声心动图检查和裂隙灯显微镜检查的结果，并排除其他疾病，诊断其发生IKD。这些患儿的病情在得到确诊后，用阿司匹林、丙种球蛋白、双嘧达莫和维生素E对其进行治疗。阿司匹林的用法是：口服30～50 mg·kg-1·d-1，热退后48～72 h将剂量降至3～5 mg·kg-1·d-1，连续用药6～8周后视患儿冠状动脉的情况逐渐减停药物或延长服药的时间。丙种球蛋白的用法是：用此药对患儿进行1次冲击治疗，即2 g/kg静脉滴注。双嘧达莫的用法是：口服3～5 mg·kg-1·d-1。维生素E的用法是：口服20～30 mg·kg-1·d-1。

2.2 这15例患儿的预后

经上述治疗，这15例患儿中有14例患儿的体温得到有效控制，有1例患儿在接受2次丙种球蛋白冲击治疗+甲基泼尼松龙（用药剂量为2 mg·kg-1·d-1，用药方法为静脉滴注）治疗后体温得到有效控制。经治疗，这些患儿的淋巴结肿大和结膜充血明显好转，治疗后1个月其均出现不同程度的甲床皮肤交界处脱皮及肛周脱皮的表现，治疗后3个月其血常规、血沉、凝血功能、心电图等指标均恢复正常。对这些患儿进行2年的随访显示，其病情未再复发，各项临床指标均正常，未出现冠状动脉持续病变或病变反复发作的情况。

3 讨论

川崎病是一种以全身血管炎性病变为主要特征的疾病。婴幼儿是此病的高发群体。此病患儿的临床表现主要是发热、皮疹、颈淋巴结肿大、口腔黏膜弥漫性充血、前葡萄膜炎、结膜充血等，部分患儿可出现严重的心血管并发症。有报道称，未经治疗的川崎病患儿心血管并发症的发生率高达15%～25%[2-3]。邓永超等[4]研究指出，川崎病患儿血清C反应蛋白水平的升高可能是导致其发生心血管并发症的主要因素之一。此病全年均可发生，但好发于冬春两季，这一季节性发病的特点提示川崎病的发生可能与病毒感染有关[5-7]。日本川崎病研究组于2002年2月修订了川崎病的诊断标准，并经第七届国际川崎病大会讨论通过后发表于Pediatrics International（2005）上，具体的诊断标准是：1）发热持续5 d以上。2）双侧眼结膜充血。3）口唇潮红、干裂、杨梅舌、口腔咽部黏膜弥漫性充血。4）出现不定形皮疹。5）四肢末端发生变化，急性期出现手足硬性水肿、掌跖及指（趾）端红斑等表现，恢复期出现指（趾）末端甲床皮肤交界处膜样脱皮等表现。6）出现急性非化脓性颈淋巴结肿大。在这6项诊断标准中，若患儿同时符合5项标准，即可诊断其发生川崎病。若对患儿进行二维超声心动图检查或冠状动脉造影检查发现冠状动脉病变，且同时排除其他疾病时，则其符合上述任意4项标准即可诊断其发生川崎病。美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）提出的川崎病诊断标准是[8]：若患儿存在发热的症状（必备，且发热持续≥4 d）和上述2～6项标准中的任意四项，即可诊断其发生川崎病。IKD是川崎病的常见类型之一。大量的研究证实，临床上诊断IKD的标准与诊断川崎病的标准存在一致性[9]。现阶段临床上在诊断IKD时有着较高的漏诊率和误诊率，这主要与IKD患儿的特异性表现较少有关[10]。本研究的结果显示，这15例IKD患儿除了存在发热及淋巴结肿大的表现外，其余症状均不典型，其各项实验室指标也不典型。在本研究中，有14例患儿使用阿司匹林、丙种球蛋白、双嘧达莫和维生素E进行治疗后病情明显改善。本研究中有1例患儿经上述治疗效果不佳，在接受2次丙种球蛋白冲击治疗+甲基泼尼松龙治疗后病情才得到缓解。该患儿所患的IKD被临床上称为静脉注射用丙种球蛋白（Intravenous immunoglobulin，IVIG）无反应型IKD。IVIG无反应型IKD/川崎病的诊断标准是：应用IVIG 36 h后发热不退（体温≥38℃），或应用IVIG 2～7 d后症状（发热+至少一项主要症状）再次出现。临床上治疗IVIG无反应型IKD/川崎病的方法有：1）追加一次IVIG（用量为2 g/kg）冲击治疗，此药的总剂量不可超过4 g/kg。2）静脉滴注或推注甲基泼尼松龙，剂量为2 mg·kg-1·d-1，连续用药3 d，待患儿退热后让其口服泼尼松，并逐渐减量，共用药6周。3）静脉滴注甲基泼尼松龙，剂量为20～30 mg·kg-1·d-1，连续用药1～3 d，待患儿退热后让其口服泼尼松，剂量为2 mg·kg-1·d-1，每天分2次服用；待其血清CRP的水平恢复正常后将泼尼松的用量减至1 mg·kg-1·d-1，顿服，连续用药2周后逐渐减量至停药。4）口服泼尼松，剂量为1～2 mg·kg-1·d-1，待患儿退热后逐渐减量，共用药4～6周。5）静脉滴注5～10 mg/kg的英夫利昔单抗，共用药1次。6）静脉滴注5 000 U/kg的乌司他丁，每天用药1～3次，共用药1～5 d。7）对接受药物治疗无效或效果不佳的患儿进行血浆置换治疗。本研究中未采用英夫利昔单抗、乌司他丁及血浆置换疗法对IKD患儿进行治疗。这与本研究的病例数较少、治疗的难度不大有关。

综上所述，IKD患儿的临床表现不典型，主要为发热、淋巴结肿大等，故在诊断其病情时需从多方面考虑。用阿司匹林、丙种球蛋白等药物对此病患儿进行治疗通常可取得良好的效果，但必要时需为其应用糖皮质激素并加大丙种球蛋白的用量。