自体髂胫束在关节镜下膝关节韧带重建术中的应用价值

卢晓斌，叶庆玉

（莒南县人民医院，山东 莒南 276600）

膝关节交叉韧带损伤及侧副韧带损伤是一种较为常见的运动医学损伤[1]。研究发现，在由急性创伤导致的膝关节肿胀患者中，有72%的患者伴有前交叉韧带损伤及侧副韧带损伤。前交叉韧带损伤及侧副韧带损伤患者膝关节的稳定性及功能会受到严重的影响。如果采取的治疗方法不当，会导致此病患者的半月板、膝关节软骨进一步受损，甚至可引起创伤性关节炎[2]。对此病患者进行韧带重建术，可修复其受损韧带，重建其膝关节的稳定结构[3]。在对膝关节交叉韧带损伤合并内侧副韧带损伤患者进行手术期间，如果同时重建至少2条膝关节韧带，需要切取双侧的腘绳肌腱，这会增加手术带来的副损伤。如何能一次性地完成多条膝关节韧带的重建是目前临床上研究的热门。近年来，我院将自体髂胫束应用于关节镜下膝关节韧带重建术中，取得了令人满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象是2018年至2019年期间莒南县人民医院收治的16例膝关节韧带损伤患者。在这些患者中，有男性患者10例，女性患者6例，其年龄为24～64岁；其中，有膝关节前交叉韧带损伤患者10例，有膝关节前交叉韧带损伤合并内侧副韧带损伤患者6例。这些患者的病情均经体格检查、MRI检查等综合检查得到确诊。

1.2 手术方法

这些患者入院后，均采用自体髂胫束对其进行关节镜下膝关节韧带重建术，方法是：使患者取仰卧位，对其手术部位进行常规的消毒、铺巾。对患者进行全身麻醉后，将患者膝关节的前内侧作为手术的入路，置入关节镜，对其膝关节进行检查，确认其膝关节韧带受损的情况。在膝关节髌韧带前方偏内侧做一个切口，显露髌韧带、髌骨及胫骨结节，切取长为10 cm、宽为3 cm的髂胫束。将骨块修整成圆柱形，测量骨块的直径，制备髂胫束肌腱。在关节镜下进一步探查患者前交叉韧带受损的情况，保留断裂韧带的残端，用刨刀刨除断裂前交叉韧带的体部，定位前交叉韧带受损处。将胫骨骨道出口点定位在前交叉韧带残端中心后内2 mm处，使胫骨骨道位于外侧半月板游离缘与内侧髁间棘中点连线处，与胫骨平台成角45°，并与胫骨矢状面成20°夹角。使患者屈膝90°，根据髂胫束的直径钻好胫骨通道。从股骨通道引入并拉紧髂胫束肌腱，分别在胫骨骨道处收紧。使患者屈膝，活动其膝关节，使移植肌腱与骨道相匹配。对于单纯发生前交叉韧带损伤的患者，在胫骨骨道拧入合适长度的界面骨螺钉。若同时重建内侧副韧带，则将剩余的肌腱按内侧副韧带的走行重建于内侧副韧带的股骨止点处。在膝关节腔内放置引流管，连接引流袋进行引流。手术后，为这些患者常规使用广谱抗生素治疗24 h。在手术后48 h内，若患者的引流量＜50 mL，为其拔除引流管。使用膝关节支具固定患者的膝关节，使其屈膝20°～30°。待患者手术部位的疼痛感有所减轻，开始指导其进行膝关节不负重功能康复锻炼、直腿抬高股四头肌肌力训练。在手术后4周，指导患者扶拐行走。在手术后8周，逐渐对患者进行膝关节负重功能康复锻炼。

1.3 手术效果的评定标准

在手术前后，分别采用膝关节HSS评分对两组患者患侧膝关节的功能进行评估。此评分标准中包括疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、稳定性（10分）六部分内容，总分为100分。这些患者手术效果的评定标准是：1）优：手术后，患者膝关节HSS评分为85～100分。2）良：手术后，患者膝关节HSS评分为70～84分。3）可：手术后，患者膝关节HSS评分为60～69分。4）差：手术后，患者膝关节HSS评分＜60分。手术效果的优良率=（手术效果为优的例数+手术效果为良的例数）/总例数×100%。

2 结果

手术后，这些患者手术的切口均一期愈合，均未发生切口感染的情况。手术后对这些患者均随访3个月～1年。在这些患者中，手术效果为优、良、可、差的患者分别有4例、10例、2例、0例，其手术效果的优良率为87.50%。

3 讨论

膝关节前交叉韧带损伤患者常合并不同程度的内侧副韧带损伤、半月板损伤、关节囊损伤，其患侧膝关节的稳定性可受到影响。自2018年开始，我科将自体髂胫束作为移植物应用于关节镜下膝关节韧带重建术中。在对膝关节韧带损伤患者进行膝关节韧带重建术期间，通过改善移植物、固定方法、韧带重建方法及骨隧道内口定位法，取得了令人满意的手术效果。过去，临床上主要是采用自体腘绳肌腱重建膝关节的交叉韧带，用挤压钉固定韧带的两端，将挤压钉固定在腱骨隧道中，但易引发移植物不稳定的情况，使患者出现膝关节僵硬、创伤性关节炎等并发症。近年来的研究结果显示，在对膝关节韧带损伤患者进行膝关节韧带重建术期间，采用界面挤压钉固定移植物的两端，可明显增强移植物的稳定性。在手术后早期，患者即可在支具的保护下进行康复锻炼。

膝关节前交叉韧带损伤多合并内侧副韧带损伤、前交叉韧带损伤等多韧带损伤。在对膝关节韧带损伤患者进行膝关节韧带重建术时，需要重建、修复至少2条韧带。如何最大程度地避免患者的膝关节发生二次创伤一直是临床研究的重要课题。髂胫束的解剖学特点决定了采用髂胫束对膝关节韧带损伤患者进行关节镜下膝关节韧带重建术存在以下4个方面的优势：1）髂胫束的取材广泛、充裕，最长可达40 cm。2）髂胫束的制备过程较为简单。3）髂胫束为患者自体组织，使用后不会发生免疫排斥反应。4）移植髂胫束组织的营养来源丰富，包括关节滑液、组织间液及骨愈合后重建的血供系统[4-6]。在对膝关节韧带损伤患者进行关节镜下膝关节韧带重建术时，能使用髂胫束同时重建前交叉韧带和内侧副韧带，手术效果优良。在对膝关节韧带损伤患者进行关节镜下膝关节韧带重建术时，可制备30～40 cm的髂胫束，为重建后交叉韧带提供解剖学基础。

修复受损膝关节韧带的解剖结构是恢复膝关节功能的有效方法。而重建等长的膝关节韧带是修复膝关节韧带解剖结构最基本的要求。重建等长膝关节韧带的关键是确保钻孔定位准确、重建韧带的张力合适[7]。髂胫束的长度及张力均符合上述要求。需要注意的是，在肌腱移植前，需将肌腱进行预张，并在股骨外侧壁止点进行加强缝合，以避免移植物在骨隧道内发生“橡皮条伸缩效应”。在手术期间不切断髂胫束的股骨端，能较好地恢复此处的血供，有利于患者本体感觉的恢复[8-9]。

本次研究的结果证实，将自体髂胫束应用于关节镜下膝关节韧带重建术中的效果较为理想。