微创手术治疗腰椎管狭窄症的进展

邬尚忠

（广西中医药大学附属瑞康医院脊柱外科，广西 南宁 530011）

腰椎管狭窄症（Lumbar spinal stenosis）是指由于各种原因导致腰椎管的径线缩短，压迫硬膜囊、脊髓或神经根，从而引起相应神经功能障碍的一种疾病[1]。此病的发病机制较为繁杂，与先天性腰椎管狭窄、腰椎退变性病变、腰椎外伤等多种因素有关。40岁以上的中老年人是腰椎管狭窄症的主要发病人群。此病患者在静息状态下通常无明显症状，在行走一段时间后会逐渐出现下肢无力、疼痛、麻痹等症状，需坐下或蹲下休息。对此病患者进行药物治疗或物理治疗的效果一般，其病情改善的程度有限。目前，临床上对腰椎管狭窄症患者主要是进行手术治疗，以彻底解除其硬膜囊、脊髓或神经根受压的情况[2]。采用常规的经后路椎体间植骨融合术、后路椎板切除减压术等手术治疗腰椎管狭窄症虽然可取得良好的效果，但手术切口较大，易损伤病变周围的正常组织，患者术后康复的时间较长。另外，进行此类手术还需要剥离椎旁肌，易引起神经源性病变，导致患者术后出现慢性腰痛等并发症[3]。在本文中，笔者就微创手术治疗腰椎管狭窄症的进展进行综述。

1 小切口开窗减压术

针对脊柱稳定性无明显丧失的腰椎管狭窄症患者，单纯对其实施小切口开窗减压术即可缓解其临床症状。进行小切口开窗减压术对患者造成的创伤较轻，手术的风险较低，且能保证患者的疗效。赵大勇[4]研究指出，用小切口开窗术治疗腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症的效果显著，具有手术的时间短、患者术中的出血量少及术后疼痛轻等优点，且术后其腰椎神经功能的恢复情况良好。用该手术治疗腰椎管狭窄症时无需将非致病性骨质切除，对周围组织造成的损伤较小，可保障患者脊柱的稳定性，有利于其术后早期活动及进行康复锻炼。

2 椎间盘镜下腰椎管减压术

椎间盘镜是一种自平衡、可动式的内窥镜系统，在椎间盘镜下可从不同角度观察病变的情况并进行手术操作。其工作原理是通过光学纤维将光束传到内窥镜物镜的前端，照亮被观察的物体，然后依靠透镜的成像、放大技术获得清晰的图像，从而实现对深部微小病变的观察。近年来，椎间盘镜下腰椎管减压术在腰椎管狭窄症的治疗中应用越来越广泛。郭存等[5]研究发现，对复杂腰椎管狭窄症患者进行椎间盘镜下单侧开窗双侧减压椎体间融合术可显著缓解其临床症状，减轻其疼痛的程度，改善其脊柱的功能。张春霖等[6]研究指出，用椎间盘镜下腰椎管减压术治疗腰椎管狭窄并失稳症可获得较好的近远期疗效。

3 经皮椎板间入路内窥镜下腰椎管减压术

进行经皮椎板间入路内窥镜下腰椎管减压术可经后路椎板间隙入路，尤其适用于治疗中央型椎管狭窄和侧隐窝狭窄。但其对椎间孔狭窄、椎间孔外区域狭窄的减压效果不明显。在进行该手术时，可经棘突旁的切口将内窥镜置入椎间板的间隙内，在内窥镜下将病变椎体头尾两端的椎板切除，并切除部分黄韧带与关节内侧，进而可达到减压的目的。王亮等[7]对126例退变性腰椎管狭窄症患者进行研究，采用经皮椎板间入路内窥镜下减压术对这些患者进行治疗，结果显示，其术中均未出现硬膜囊撕裂、神经根损伤等并发症，术后其视觉模拟评分法（Visual analogue scales，VAS）的评分和Oswestry功能障碍指数问卷表（Oswestry disability index，ODI）的评分均优于术前。由此可见，用该手术治疗退变性腰椎管狭窄症具有术中损伤小、术后患者的疼痛轻及疗效确切等优点。李赛等[8]研究指出，对腰椎管狭窄症患者进行经皮椎板间入路内窥镜下腰椎管减压术可通过相对短的距离到达狭窄区域，能对中央型椎管狭窄与侧隐窝狭窄进行充分减压，且对术中减压困难者也较易转为进行开放手术。

4 经皮椎间孔入路内镜下腰椎管减压术

进行经皮椎间孔入路内镜下腰椎管减压术能对患者的椎间孔狭窄及同侧侧隐窝狭窄进行充分减压，但其对中央型椎管狭窄的减压效果较差。该手术可在局部麻醉下进行，术中一般选取后正中线一侧进行穿刺，将椎间孔镜通过椎间孔内的Kambin三角置于椎管内，并在椎间孔镜下完成椎管减压等操作[9]。蒋毅等[10]研究指出，在局麻下采用经皮椎间孔及椎板间联合入路内窥镜下腰椎管减压术治疗混合性腰椎管狭窄症的效果显著，具有安全有效、患者术后恢复快、住院的时间短等优点。此法尤其适用于麻醉风险高的患者。进行经皮椎间孔入路内镜下腰椎管减压术时切开的范围较小，不必过多咬除后路椎板与关节突，不会对韧带及椎旁肌肉造成较大的影响，能显著降低患者术后腰椎不稳定的发生率。

5 可扩张通道系统辅助椎间盘镜下经椎间孔腰椎椎体间融合术

目前，临床上采用微创手术治疗腰椎管狭窄症的原则主要是为受压的硬膜囊、脊髓或神经根彻底减压，保障骨性结构的完整，减轻脊椎周围软组织的损伤，尽可能地缩小手术切口，并尽量保证脊柱的稳定性。而单纯采用腰椎管减压术治疗腰椎管狭窄症难以有效地改善腰椎不稳定的情况，需要开展椎体间融合术。针对腰椎管狭窄症伴脊柱不稳定的患者，采用可扩张通道系统（X-Tube）辅助椎间盘镜下经椎间孔腰椎椎体间融合术对其进行治疗可取得良好的效果。在进行该手术时，可通过最长肌与多裂肌的天然间隙入路，不必离断多裂肌，对周围的软组织、血管及神经造成的损伤较小，能显著减少患者术后的并发症。高忠文等[11]研究指出，采用X-Tube辅助椎间盘镜下经椎间孔腰椎椎体间融合术对合并有明显椎间隙狭窄的退变性腰椎管狭窄症患者进行治疗可获得满意的疗效。

6 极外侧入路椎间融合术

极外侧入路椎间融合术是近年来临床上治疗腰椎管狭窄症的一种新术式。在进行该手术时，可经病变椎间隙侧方的小切口进入腹膜后间隙，并经腰大肌到达病灶部位，完成植骨融合等操作。进行极外侧入路椎间融合术可完整地保留前、后纵韧带，术中通过前、后纵韧带的张力作用可有效地恢复脊柱的正常序列及椎间隙的高度，矫正脊柱的侧凸畸形，还能扩大神经根管，达到减压的目的。段明阳等[12]对41例退行性腰椎管狭窄症患者进行极外侧入路椎体间融合术，结果显示，术后患者的VAS评分、ODI评分、日本骨科协会评估治疗分数（Japanese orthopaedic association scores，JOA）均较术前明显改善，其手术节段的椎间隙高度、椎间孔高度、椎间孔面积、轴位椎管矢状径、椎管最狭窄处面积等指标均优于术前。徐灿华等[13]研究指出，用腰椎极外侧入路椎间融合术治疗腰椎融合术后邻近节段病变的效果显著，具有手术创伤小、用时短、术后患者的并发症少及恢复快等优点。

7 小结

近年来，随着我国老年人口的增多，腰椎管狭窄症的发病率逐年升高[14]。为此病患者选择一种安全有效的手术方式对改善其预后至关重要。由以上论述可知，用小切口开窗减压术、经皮椎板间入路内窥镜下腰椎管减压术、经皮椎间孔入路内镜下腰椎管减压术、极外侧入路椎间融合术等微创手术治疗腰椎管狭窄症各具优势。临床上应根据患者的病情、骨质疏松的情况及个人意愿为其选择合适的手术方式。需要注意的是，上述微创手术尚不能完全替代传统的开放式手术[15]。另外，在手术前需对患者进行全面的评估，并掌握各种微创手术的适应证与禁忌证，以保障手术的有效性和安全性。