临床微生物实习带教流程探讨*

蒋诚传,李泰阶

广西医科大学附属武鸣医院医学检验科，广西南宁 530199

临床微生物学综合了病原微生物学、临床医学、流行病学、免疫学等学科的内容，是一门覆盖面较广，实践性较强的课程。近年来引起的许多社会公共卫生事件都与微生物有关，临床微生物学对社会发展和人类经济具有重要的影响力。临床微生物的实习带教是学生理论知识应用于临床实践的初步过程，也是理论课和实验课的延续，科学规范的实习带教流程可以培养学生将基础知识应用于临床的能力。

1 培养高尚的职业道德

微生物检验可以为临床诊治提供可靠依据。因此负责该项检验的人员必须具有高尚的职业道德和优良思想品德、强烈的责任心、严谨的作风、实事求是的态度、勤学好问的习惯、团结协作和全心全意为人民服务的精神，时刻用医学道德规范约束自己，热爱自身的专业，在工作中发扬吃苦耐劳、不怕脏累的精神。教师应指导学生学习先进事迹，树立正确的人生观和价值观。

2 岗前生物安全培训

生物安全旨在避免生物技术和生物体中的危险因素，以及与其相关的操作行为引起的生物危害。现有教学模式往往仅注重专业知识技能的培训，而对生物安全相关的培训较为薄弱[1-2]。但微生物实验室是保存医院各个科室感染病原体标本的场所，也是实验室人员最易发生感染的地方，存在着各种各样的生物安全隐患，随时可能造成实验人员自身的感染或实验室的污染，所以开展生物安全教育在各个学习阶段都是重中之重。在实习生上岗前，应对其进行微生物实验室的整体布局、工作流程及规章制度和法律法规的介绍，如《病原微生物实验室生物安全管理条例》《微生物和生物医学实验室安全通用准则》和《临床实验室生物安全指南》等内容。使其进行常用防护用品的种类和使用方法的学习，对科室防护用品、装置等摆放位置进行熟悉，可通过现场示范或多媒体来进行。对学生进行本实验室的生物安全制度和预案培训，使学生在遇到突发生物安全事故时，如标本泄露、利器损伤等，应知晓相应的处理流程，减少生物危害。让学生树立微生物检验全过程的无菌操作的意识，严格的无菌操作不仅是获得准确检测结果的基础，同时也是防止标本内的病原微生物对人员和环境造成污染的措施，培训结束时应进行理论和技能考核。经过这样严格的考核和训练，不是将微生物实验室规章制度高高挂在墙上，而是以实际的多样化形式落实在行动上，真正提高生物安全教育的有效性[3]。

3 按微生物实验室工作流程进行顺序带教

实习生在微生物实验室实习的时间一般为8周，实习生普遍反映8周内很难较好地掌握该门课程的理论知识和操作技能 。本科室微生物实验室下设多个亚组，有标本接收接种组、形态学检查组、血清学检查组、细菌分离鉴定组、药敏试验组、血培养组、分枝杆菌组、院感及耐药监测组。日常检验工作流程繁琐，环节较多，处理时间比较长。本科室会根据学生所属学校制订实习计划及实习生个人进行轮转，在实习生进入岗位后会重点带教以下几个部分:(1)接收接种组(第1～2周)。合格的标本是实验成功的第1步，根据临床标本采集规范对实习生进行现场教学，对接收标本初步质量控制过程进行讲解，如留取标本的容器、标本的外观质量、项目等，对不合格的标本要详细讲解标本拒收规范和沟通技巧。介绍科室各种培养基的用途、培养基内所含特殊化学物质或药物的作用，以及不同培养基在临床标本中的应用；对接种方法现场演示和讲解，如连续划线分离法、分区划线分离法、涂布法、穿刺接种法、倾注法等，同时对各类临床标本进行涂片指导。(2)形态学检查组(第3周)。懂得革兰染色、抗酸染色、墨汁染色、金胺O荧光染色及乳酸酚棉兰染色等的标准操作规程及临床意义，并以质控菌株与示教片教学后，再以临床标本实践来提高学生的阅片能力，强调涂片染色对临床抗感染治疗指导意义的重要性。(3) 细菌分离鉴定组(第4～5周)。对菌落的观察、常见致病菌的菌落特点和目标选择技能认真详细指导。经典试验的临床演示，如CAMP试验、触酶试验、凝固酶试验和奥普托欣试验等。(4) 药敏试验组(第6～7周)。临床微生物实验室工作人员从标本中分离出致病菌后，应进行药敏试验。抗菌药物种类繁多,选择哪些药物进行药敏试验是必须要解决的首要问题[4]。药敏试验及结果的准确判读可以减少治疗错误，便于医生选择个体化治疗方案，对于减少耐药菌株出现和缩短治疗时间、节省费用均有重要意义。带教老师可对耐药的概念、耐药机制及临床意义进行讲解。(5) 血培养组、院感及耐药监测组(第8周)。带领实习生严格按照三级报告要求进行阳性血培养的临床报告。对血液和体液中培养出的需氧菌和厌氧菌进行鉴定和药敏试验。对每份阳性标本要与临床沟通，指导临床快速正确诊断和治疗。全院耐药监测数据每季度发布，所以常规指导实习生进行院感监测相关标本的培养和鉴定，如空气、物体表面、环境标本培养等。因为分枝杆菌风险性较高，一般在教授其相关内容时进行观摩和理论教学。

4 定期专业知识和临床知识理论小讲课

20世纪90年代以来，医学检验进入飞速发展的时代，实现了从 “医学检验”向“检验医学”的跨越[5]。这种转变也要求大家的知识结构要有相应的转变，必须有更多的临床医学的理论与实践，这就要求大家加强继续教育与人才培养，使更多人员从单纯实验技术型转化为临床与技术结合型，提高整体学术素质与水平[6]。实习过程是理论得到验证的过程，同时也是实践回到理论的过程，不能过于着重提高学生的实践技能而忽略理论知识的强化。实习生轮转期间，有院级、科级和组级的专业知识培训、生物安全培训、现场带教活动、科研小组活动、文献学习汇报等，还有固定在每周四下午带教老师的授课，内容充实而前沿，弥补了实习生专业知识上的薄弱和临床经验的不足。实习生不仅可以掌握各个专业组的临床检测工作，而且还能接受到科室丰富的有针对性的定期学习和培训，全方位、多层次地丰富实习生的学习，每周三下午是本院的大讲堂活动，这有利于实习生突破自身专业局限，学习积累临床知识并与检验知识结合,实现检验到临床知识的应用。

5 加强与临床沟通能力的培养

临床常见的微生物标本不仅有呼吸道标本、各种体液、分泌物等，但病原菌可侵犯人体组织和器官，一些罕见标本(如淋巴组织、眼部标本等)送检率几乎为零，临床医生往往考虑做病理检查而忽略微生物检查，但许多脓肿或包块是由于微生物引起的，如果高度怀疑感染更应该做病原学检查，这对疾病的病因诊断极为重要。加强与临床的沟通有多方面作用：(1)可以指导临床医生对检验项目的合理选择，解释检验项目的临床意义，充分发挥检验科的功能。(2)提高送检标本的数量与质量。标本质量是保证实验室检验结果准确可靠性的首要条件，生理学因素、采血方式、血样的储存及运输等非疾病因素，药物等治疗因素均对标本的质量有影响[7]。检验人员应主动宣传标本的影响因素和送检标本对患者治疗的意义及采集注意事项。(3)多学科协作是近年来提出的重要临床医学诊疗模式,通过定期组织多学科医疗小组会议,推动全方位、专业化、规范化诊治的开展与合理化资源配置,不断提高亚专业水平[8-9]，使实习生积极主动参与临床查房和病例讨论，可以学习更多的临床知识。(4)提高临床医护人员对检验结果准确的判读，合理应用检验信息，规范化用药，减少或避免滥用抗菌药物导致的各种不良后果。临床微生物学检验实习生往往仅注重完成标本的接收和病原菌的鉴定及药敏试验等检验科的相关工作,没有真正把检验与临床相结合,缺乏对标本的认真了解、分析思考及与临床科室的沟通，这就要求带教老师带动实习生深入临床，带领实习生参与临床病例讨论，鼓励实习生针对特殊细菌、不合格标本主动与临床沟通，了解采集过程和患者基本信息，并对药敏试验结果进行解释，提升学生与临床的沟通能力。

6 美国临床和实验室标准协会(CLSI) M100、M45等文件的教学

美国CLSI的抗微生物药敏试验操作方法和判断标准，是国内临床细菌检验遵循的标准。检验专业实习生在临床微生物室实习时间较短，为了让实习生在有限的时间内掌握临床微生物药敏试验的相关知识，临床微生物室老师应充分利用 CLSI M100文件[10]进行教学。临床微生物室工作人员必须严格按照 CLSI M100 文件里的标准执行，才能获得正确的试验结果，才能为临床感染性疾病的快速准确诊断和有效治疗提供方案[11]。带教老师必须掌握CLSI M100文件要求，结合本实验室实际工作，规范化、标准化、系统化带领实习生深入学习药敏试验相关知识。

7 培养科学研究能力

创新是一个民族的灵魂，有创新才有发展。创新是现代科学技术发展的原动力，如何培养科研能力值得大家思考。首先鼓励实习生不仅要有求同思维、顺向思维，更重要的是要有求异思维、逆向思维、创新思维。勇敢提出自己的观点和想法，引导实习生发散思维，增加信息摄入量、扩展知识面，及时了解专业领域新技术的进展，维持对新知识的渴望。带教老师可以建立实习生科研团体，开展一些科研小活动，让学生大胆去思考、去动手、去创新。因为完成一个课题需要实习生分工协作、相互配合，可使学生意识到真诚交流和团队协作的重要性。积极参加院校内外的专家、学者举办的学术报告，感受浓厚的科研氛围，可使学生创新意识得到强化。

8 带教老师自身能力的提升

由于我国医学专业持续扩招，临床检验专业学生人数不断增加，直属附属医院的师资力量不足，以及带教老师学历结构参差不齐的问题日益明显[12]，带教老师不但要负责在校学生的见习和进修生的教学任务，而且还要处理繁重的日常临床检验工作，有时会忽略实习教学，严重影响实习生的实习质量。所以科室管理上要安排专人负责实习教学管理，制订带教老师的奖惩制度、考核制度，定期召开实习生座谈会，及时了解和解决实习过程中遇到的问题，将临床带教工作纳入工作能力和业务水平评价上，加强带教老师的带教责任，制订师生双向考核制度。教师应不断学习新的教学方法，激发实习生的学习兴趣和主观能动性，同时提高自身素质和教学技能。

总之，在临床微生物检验实习带教过程中，应紧跟时代的发展和新技术的运用，如基质辅助激光解析电离/飞行时间质谱、16sRNA检测技术的应用等，在实习带教过程中不断完善教学流程，以患者为中心，以疾病诊断和治疗为目的，使实习生熟练掌握感染性疾病病原体的检验技术，培养理论知识能应用于临床实践的高素质专业人才。