慢性前列腺炎实验室检测指标的研究进展*

戴 芳 综述,朱 闽 审校

广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁 530011

慢性前列腺炎(CP)是指前列腺在病原体或某些免疫因素等作用下，患者出现以盆腔三角区疼痛或不适、排尿异常及性功能障碍等症状为特征的疾病，以青壮年男性为主，包括Ⅱ型：慢性细菌性前列腺炎(CBP)和Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CP/CPPS)，占前列腺炎总数的90%～95%[1-2]。该病病程较长，容易反复发作，复发率高达20%～50%，对患者身体和心理健康造成不利影响[3]。目前临床诊断CP和评价CP的治疗效果一般以美国国立卫生研究院(NIH)的前列腺炎症状指数(NIH-CPSI)评分为主要指标，但其主观性较强，需联合实验室检测指标才能为CP的分型诊断、合理用药及疗效观察提供科学依据。根据2014版《中国前列腺炎诊断治疗指南》和2020年《慢性前列腺炎中西医结合多学科诊疗指南》，可将前列腺液(EPS)常规、尿常规分析及尿沉渣检查、细菌定位培养和菌种鉴定作为推荐检查项目，将尿流动力学检查、锌、中性粒细胞弹性蛋白酶(NE)等作为可选检查项目，将细胞因子和前列腺小体外泄蛋白(PSEP)作为前瞻性检查项目[4]。临床检验工作者必须了解各种检测项目的优劣，这样才能根据患者的病情优化检测项目，更好地服务于临床。

1 推荐检查项目

1.1EPS常规检查 EPS常规检查是诊断前列腺炎的主要检测手段，也是临床医师使用最多和最早的检查项目[5]，一般包括白细胞(WBC)、卵磷脂小体(SPL)和pH值等。其中WBC的计数作为一项炎性指标已被广泛应用于前列腺炎的诊断，是区分感染性与非感染性前列腺炎的重要指标之一，也作为NIH前列腺炎分型的依据长期使用，但WBC计数与NIH-CPSI症状评分的严重程度无相关性。分析其原因可能与前列腺的解剖特点、腺管肿胀阻塞、尿路WBC污染以及ⅢB型CP疼痛症状重而炎性症状轻等因素有关。WBC只有与pH值、SPL联合检测才有更大的临床意义。当前列腺组织发生炎症时，前列腺的上皮细胞受到损伤，分泌枸橼酸减少，致使EPS-pH值升高，且pH值随WBC增加而升高。当前列腺组织正常时，EPS中的SPL呈现为满视野，当前列腺组织发生炎症时，前列腺上皮细胞分泌SPL减少，巨噬细胞吞噬SPL的功能增强，SPL随着WBC的增多而减少，在一般情况下SPL的数量能体现前列腺炎症的严重程度[6]；在前列腺炎治疗过程中,EPS-pH值和SPL随着病情的好转逐渐恢复,可作为CP诊断和疗效判定的标准[7]。EPS常规检测不需要特殊仪器和试剂，在乡镇卫生院和社区医院都能开展且费用较低，检测周转时间短，其缺点是采集标本时对人体有侵袭性，有一定的疼痛感，部分患者难以耐受。

1.2尿液常规分析及尿沉渣检查 CP患者尿常规分析及尿沉渣检查在临床上有两杯法、四杯法和初段尿液采集等3种标本采集方法，临床一般优先选择两杯法即采集前列腺按摩前尿液和按摩后尿液，两杯法可使96%以上患者得到与四杯法相符的诊断，性价比较高。尿液常规分析可有效识别细胞或细菌是来自尿道还是前列腺，可排除尿路感染等其他疾病，是诊断前列腺炎的有效辅助方法[8]。

1.3细菌定位培养和菌种鉴定 CP是Ⅱ型还是Ⅲ型，主要依据是细菌培养结果，目前临床常用的是改良四杯法和排尿后即刻EPS法。改良四杯法有助于减少或避免外界污染对病原学检查结果的影响和多器官感染的诊断，如慢性前列腺-精囊炎、慢性前列腺-精囊腺-附睾炎等，只有四杯法才能确诊；还有助于复数菌感染的确诊，指导临床合理使用抗菌药物，提高治疗效果[9]。但是，该方法比较昂贵且耗时，所以有62.4%的泌尿外科医生选择经验性治疗，如果治疗一段时间无效后再行细菌培养[5]。有34.1%的泌尿外科医生在诊断或治疗之前选择排尿后即刻EPS法培养细菌、支原体、衣原体等，该方法在辅助CP诊断的实验室检测项目中属于结果可靠且性价比较高的项目，排尿可以有效避免尿道和尿道口的细菌污染，培养结果能真实反映前列腺的感染情况[10]。细菌培养可以为CP的诊断及治疗提供客观、科学的依据，可减少耐药菌株的产生，但同时标本容易被污染，培养周期长，能用常规方法培养的微生物种类较少，还有一些厌氧菌、苛养菌、纳米菌和未被认识的微生物无法用常规方法培养。但是，近几年来宏基因二代测序技术不断发展并应用于临床,该方法有标本用量少、耗时短、灵敏度高及一次性检测覆盖1万余种病原微生物等优点，是对感染性疾病中少见、新发或不典型的病原体进行诊断的有力工具，成为传统细菌培养法的有效补充[4]。

2 可选检查项目

2.1尿流动力学检查 CP患者出现不同程度的尿频、尿急和尿不净等下尿路症状,可能与前列腺局部炎症,膀胱出口梗阻和逼尿肌协同失调等有关。尿流动力学检查一般包括最大尿流率、最大膀胱容量、残余尿、最大尿道压力、最大逼尿肌压力等参数。一项研究中Ⅲ型CP患者的尿流率检测结果显示，41.38%的患者有膀胱活动过度,29.31%的患者膀胱出口梗阻,另有24.14%的患者存在逼尿肌-外括约肌协同失调[11]。临床医生根据尿流量的检测结果能够有效地针对CP不同临床表现采用相应的药物，能有效提高治疗满意度。尿流率是治疗CP的重要参考指标。

2.2锌 前列腺是人体锌含量最高的组织，高浓度的锌能抑制前列腺组织中致病菌生长，使炎症消退并维持前列腺的正常生理功能等。CBP患者EPS中锌离子水平与健康对照组比较明显降低，WBC计数则明显上升，锌离子水平与NIH-CPSI总分和4个分项评分存在显著的负相关，锌离子水平的检测可以辅助诊断前列腺炎[12-13]。ⅢA型CP患者EPS 中锌离子水平下降，pH值上升，两者呈负相关，锌离子水平联合pH 值检测诊断前列腺炎意义更大，诊断CP的灵敏度为83.5%，特异度为79.3%[14]；锌离子水平随着前列腺炎的康复逐渐恢复正常，故临床常用含有机锌的药物治疗前列腺炎和合并前列腺炎的男性不育患者，能够明显抑制前列腺中细菌的生长，提高精子的密度和活力，提高患者的临床治疗效果。

2.3NE NE是中性粒细胞释放的一种蛋白酶，当前列腺组织发生炎症时，中性粒细胞释放NE，导致细胞死亡和组织损伤，引起炎症反应[15]。CP患者EPS中NE的水平随EPS中WBC计数的增多而升高，与NIH-CPSI评分呈正相关,与健康对照组比较有明显差异，且EPS中NE水平随着CP的严重程度波动，当治疗有效时NE水平与NIH-CPSI评分随之下降，可见CP的诊断和疗效观察可以把EPS的NE水平作为参考指标。ⅢA型CP患者EPS中WBC计数比ⅢB型高很多，故ⅢA型CP患者 EPS NE的水平比ⅢB型高很多，NE对Ⅲ型CP的分型具有重要意义[16]。临床上NE的检测主要用精浆标本，精浆中有三分之一是EPS， CP患者精浆NE水平明显高于健康人群。

3 前瞻性检查项目

3.1PSEP PSEP是由前列腺小体分泌生成的一类蛋白质的总称，在前列腺炎期间，前列腺小体的分泌和排出增加,使尿液中的PSEP水平增高[17]。CP患者尿液中的PSEP水平与EPS中的WBC计数、NIH-CPSI总评分呈正相关，与CP的炎症程度呈线性相关，这从一定程度上弥补了EPS中的WBC和SPL计数在CP诊断和炎症评估方面的不足[18]。健康人群尿液中的PSEP水平明显低于CP患者，国内开展尿液PSEP的检测还未普及，只有一些较大的三甲医院引进，检测方法一般为酶联免疫吸附测定(ELISA)，试剂盒的诊断界值(cut-off) 值一般为1.2 ng/mL，对CP诊断的灵敏度为92.65% ，特异度为94.67%，阳性预测值为96.92%，阴性预测值为87.65%，总符合率为93.36%[19]。在CP的众多检测指标中，尿液中的 PSEP 水平检测是一种新的、可操作性强、临床价值高、检测周转时间不长，能提高患者依从性及就诊舒适度，可弥补临床上诊断CP受主观因素影响，检测方法会造成患者一定的痛苦等不足，是目前CP筛查最理想的指标之一，值得在临床推广应用[20]。

3.2肿瘤坏死因子-α(TNF-α) TNF-α是活化后的巨噬细胞分泌的一种主要的促炎性细胞因子，能促进炎性细胞黏附、游走、浸润等。Ⅱ型与ⅢA 型CP患者的 TNF-α水平明显高于ⅢB 型CP患者与对照组健康人群，TNF-α水平与WBC计数呈正相关，且与ⅢA型患者的病情严重程度呈正相关[21]。有临床研究证实TNF-α是一个很好的用于CP诊断和疗效观察指标[22]。

3.3白细胞介素(IL)-8 IL-8是一种多源的促炎性细胞因子，可由单核细胞、上皮细胞和T淋巴细胞等合成分泌，具有趋化性，使WBC集中于前列腺组织引起炎性反应，与前列腺炎级别呈正相关，直接反映前列腺组织炎症的严重程度。EPS中的IL-8水平由高至低依次为ⅢA型CP组、ⅢB型CP组、健康对照组，且IL-8水平和WBC计数有明显的相关性；EPS IL-8水平的检测结果有助于区分ⅢA型和ⅢB型CP，还可作为了解病情、疗效观察的指标[23]。有学者比较了单纯良性前列腺增生(BPH)与CP合并BPH两组患者，证实单纯BPH组IL-8水平明显低于CP合并BPH组，将IL-8作为鉴别诊断单纯BPH与CP合并BPH的参考指标，对临床诊疗具有重要的意义[24]。

3.4IL-6 IL-6为促炎性因子，能加强局部或全身的炎性反应，致使会阴、盆腔等区域产生疼痛。IL-6在ⅢA型CP组精浆中的水平明显高于ⅢB组，且两组IL-6水平均明显高于健康对照组，IL-6在CP ⅢA 组精浆中的表达与NIH-CPSI总评分、排尿、疼痛和生活质量等评分呈正相关，而在ⅢB 型CP组精浆中的表达仅与疼痛及总评分呈正相关，与其余两项评分无相关性；IL-6在ⅢA型CP组和ⅢB型CP组治疗后的水平均较治疗前明显下降，平均下降50.0%以上[25]。对促炎性因子IL-6的检测，在Ⅲ型CP的分型诊断、疗效观察及预后评估中具有重要的作用。

3.5IL-10 IL-10是人体免疫反应中非常关键的抗炎性细胞因子之一，由Th2细胞产生，能抑制IL-1和TNF-α对炎症通路的协同效应，促进炎性因子的降解，限制和最终清除炎性反应。患者EPS中IL-10 水平的高低，与患者疼痛感和疼痛评分呈正相关，炎症反应过程中升高的IL-10能有效控制前列腺的炎症。Ⅱ型、ⅢA型患者EPS中TNF-α、IL-10水平明显高于ⅢB型患者和健康对照组,CP患者IL-10水平随着NIH-CPSI疼痛症状评分的增加而升高，两者呈正相关[26]。前列腺按摩后首段尿液的IL-10水平随着CP患者的疼痛症状加重而升高，两者呈正相关，建议将前列腺按摩后的首段尿液作为IL-10的检测标本，因标本采集量大且方便，适宜作为前列腺炎的常规检测项目[10]。

3.6IL-2 IL-2是炎症调节因子的代表，能调控淋巴细胞和巨噬细胞的增生和分化。Ⅱ型CP患者EPS中的IL-2水平明显低于健康对照组,差异有统计学意义,ⅢA、ⅢB型患者EPS中IL-2水平比对照组的水平低，但差异无统计学意义[26]。Ⅱ型CP患者 EPS中 IL-2 水平较对照组低，且IL-2 随着促炎性因子和抗炎性因子的上调其活化调节的作用增强，发现IL-2可以作为前列腺炎的分型与诊断的指标。

3.7C反应蛋白(CRP) CRP是一种急性时相反应蛋白，在机体发生炎症时会异常增高，且与炎症严重程度呈正相关。CBP患者组、慢性无菌性前列腺炎患者组EPS的CRP水平明显高于体检健康人群组，并且CRP的水平不会受到抗感染药物和尿道正常菌群等干扰，将CRP、WBC、锌3种指标进行联合检测的诊断效果更好，且能鉴别不同类型的CP[27]。

8 总结与展望

综上所述，前列腺炎的检测指标可分为推荐检查项目、可选检查项目和前瞻性检查项目，在临床诊疗过程中建议逐级检测。推荐使用检查项目中EPS的WBC计数结果结合患者的临床症状可将ⅢB型CP初步鉴别出来；尿常规分析及尿沉渣检查可有效鉴别尿路感染与前列腺炎；细菌定位培养和菌种鉴定能鉴别出Ⅱ型、ⅢA型和Ⅳ型CP，且为临床合理用药提供依据。对大部分病例而言，推荐检查项目的结果结合前列腺炎患者的临床症状，一般能明确诊断CP的类型且指导临床合理用药。可选检查项目只有在完成推荐指标检查后仍不能明确诊断的情况下才可选择检测。针对有下尿路梗阻、膀胱刺激征、尿道刺激征、尿无力等症状的CP患者可采用尿流动力学检查，根据该项检测结果能够有效针对CP不同临床表现采用相应的药物，提高治疗满意度。锌在维持前列腺正常组织结构、生理功能、抵御细菌以及促进前列腺组织修复等方面具有重大作用，对诊断反复发作的CP患者意义较大。另外，前瞻性检查项目在CP的诊治过程中具有较高的灵敏度和特异度，如PSEP以尿液作为标本，可操作性强且灵敏度和特异度都较高，近年来得到了临床医生的认可；炎症因子水平一般可在症状发生和常规指标变化之前发生改变，可作为诊断、治疗疗效判定的前瞻性指标。但由于大部分前瞻性检查项目还处于研究阶段，临床常规开展这些检查的条件尚不完全成熟，如检测的方法学、医院的规模、标本的质量等要求还需进一步明确。

总之，近年来随着蛋白质组学、代谢组学、宏基因二代测序等高通量检测技术的发展，CP的实验室检测技术有望在标本选择、检测方法学和检查项目上进一步优化、改进和创新，使更多且特异性更高的指标在CP的诊断、分型和疗效观察中充分发挥作用，让CP患者受益。