PD-1单抗所致免疫性心肌炎1例

高志远 何新颖 李卫民

患者，男，73岁，因“乏力、腹胀3周”就诊于我院消化科。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史。入院查感染十项：乙型肝炎病毒表面抗原:91.302 s/co；乙型肝炎病毒表面抗体:21.673 mIU/mL；乙型肝炎病毒e抗原:223.567 s/co；乙型肝炎病毒核心抗体:0.003 s/co。生化全项：丙氨酸氨基转移酶：76 U/L，天冬氨酸氨基转移酶:41 U/L，碱性磷酸酶:176 U/L，谷氨酰转肽酶:113 U/L。HBV DNA：1.86×106拷贝/mL。AFP：862 ng/mL。上腹部MRI平扫+增强：肝内多发占位，考虑恶性。穿刺病理：考虑肝细胞癌，结合免疫组化：CK8/18(+)，Glypincan-3(+)，Hep(+)，Ca199(-)，CK19(-)，SYN(-)，TTF-1(-)，Ki67(+20%)，符合肝细胞癌，中分化。服用恩替卡韦抗病毒治疗，索拉非尼抑制肿瘤生长，2月后复查肝功能基本正常，HBV DNA较前下降，肝脏MRI：肿瘤较前缩小，疗效评价PR，继续抗病毒及靶向治疗。5个月后复查肝脏MRI：病灶较前增多、增大。考虑病情进展，停用索拉非尼，予纳武利尤单抗200 mg治疗。治疗前查甲状腺功能、肌红蛋白、肌钙蛋白1、BNP、抗核抗体谱、心肌酶均正常，心脏彩超提示：主动脉瓣退变伴反流，左室舒张功能减低。2周后复查肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶较治疗前升高，心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞伴ST-T改变，心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣及肺动脉瓣反流，左室舒张功能减低。心脏MRI：左心房及左心室扩张，室壁运动减低。后患者出现活动后胸闷，乏力，吸气性呼吸困难，无胸痛、肌痛等不适。综合考虑为PD-1相关心肌损伤，给予甲强龙2 mg/kg冲击治疗,同时根据心内科会诊意见予营养心肌，改善心肌代谢等治疗。根据心肌酶、肌钙蛋白、肌红蛋白等结果激素逐渐减量至停用。治疗1个月后心脏各项化验检查基本恢复正常，复查心脏MRI：左心室心肌PSIR信号不均匀，考虑左心室心肌陈旧性纤维化。患者症状减轻，继续随访3个月患者未再出现相关症状及心肌酶学变化。

讨论随着免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors，ICPIs)临床应用的逐渐增多，其导致的免疫相关不良反应(immune-related adverse events，irAEs)开始引起人们重视。irAEs主要涉及皮肤、内分泌、肝脏、胃肠道和肺，其他少见的免疫相关毒性包括神经系统、心脏、风湿免疫、肾脏等方面[1]。其中免疫性心肌炎发生率较低，但是一旦发生往往十分严重，甚则危及生命[2]。这更要求我们要重视免疫性心肌炎的预防及早期诊治。

注：左心室心肌PSIR信号不均匀，考虑左心室心肌陈旧性纤维化。

免疫性心肌炎的临床症状、体征和实验室检查特异性不强，症状出现时间和实验室检查异常并不一致，并且其诊断金标准心肌活检在临床工作中非常难以开展，所以医师诊断本病往往比较困难。因此一旦患者出现胸闷、憋气、胸痛、心悸等症状，一定及时检查，同时请心内科等多学科会诊协助诊治。即使无症状，如有心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白等指标异常也应密切观察，做到早诊断、早治疗。对于本病的治疗，目前多个国外指南均推荐糖皮质激素是治疗ICPIs诱发心肌炎的主要药物，建议早期、大剂量使用，同时注意长期使用激素引起的不良反应[3-4]。但目前我国临床病例报道较少，尚无相关指南推荐，因此迫切需要制定出适宜我国患者的综合治疗方案。