菊三七相关肝窦阻塞综合征临床结局相关影响因素分析

邵幼林 张锁才 吴剑明 谢静 龙春梅 郑婷婷 柳龙根

肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)，也称作肝小静脉闭塞病，是由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓，引起肝内淤血、肝损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病。肝毒性吡咯里西啶生物碱(hepatotoxic pyrrolizidine alkaloids，HPAs)存在于菊三七等开花植物中，是引起菊三七相关肝窦阻塞综合征(菊三七-HSOS)的物质基础[1]。我国报道的菊三七-HSOS逐年增加，但对于其预后影响因素仍不清晰，本研究从患者发病前服用菊三七、饮酒和发病情况、发病过程中的症状体征、入院检查及治疗用药等分析患者的预后，期望有一定的临床指导意义。

资料与方法

一、研究对象

2005年8月至2016年1月在常州市第三人民医院住院的临床诊断为菊三七-HSOS患者55例，男性46例，36～74岁，平均(57.87±8.27)岁；女性9例，57～70岁，平均(64.22±5.09)岁。患者诊断符合2017年HSOS南京标准[2]。排除布加综合征、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病和遗传代谢性肝病患者。

二、研究方法

根据患者120天临床结局分为存活组和死亡组，比较两组患者发病前服用菊三七、饮酒等病史，以及入院时症状体征、检查项目(肝肾功能、生化采用Olympus AU2700全自动生化分析仪检测)、iMELD、住院并发症、治疗用药，分析低分子肝素钠与菊三七-HSOS患者120天预后的关系，分析菊三七-HSOS患者120天预后的影响因素。iMELD=3.78×ln[TBil(μmol/L)÷17.1]+11.2×ln[INR]+9.57× ln[Cr(μmol/L)÷88.4] + 6.43+(0.3×年龄)-(0.7×Na)+100[3]。

三、统计学分析

结 果

一、患者服用菊三七情况

所有患者均有服用菊三七史，共17例患者可以清楚说明菊三七使用量，有 1～2片/天泡水服用，有总量 750 g泡酒1月服完，有总量3 500 g泡酒分3年服完等，故患者日服用菊三七剂量差异极大，难以估计。服用菊三七方式：菊三七泡酒37例，菊三七泡水12例，煎服4例，打粉冲服2例。服用菊三七的原因：腰腿关节痛18例，保健37例。服用菊三七时长(3天至十多年)：≤2月32例，≥3月23例(多为间断服用)。停用菊三七与发病时机：发病后不及时停用菊三七(5～60天) 12例，发病立即停用菊三七24例，停用菊三七后延迟发病(延迟7天～9个月) 18例。生存或随访时间7天至6.8年。

二、患者一般情况

根据患者120天临床结局分为存活组和死亡组，存活组主诉天数、服用菊三七时长、服用菊三七至发病天数、饮酒量和饮酒年限分别为：30.00(30.00)d、60.00 (160.00)d、60.00 (225.00)d、50.00 (187.50)g和1.00 (30.00)年，而死亡组分别为20.00 (27.50)d、52.50(315.00)d、52.50(340.00)d、(169.44±156.37)g和20.00 (30.00)年，均无统计学差异。两组患者既往肝病(HBsAg阳性/HBV DNA阴性3例，血吸虫肝硬化1例)、高血压病、糖尿病病史无统计学差异。

三、患者症状体征

患者入院时主要症状体征，包括乏力(96.36%)、食欲减退(96.36%)、腹胀(98.18%)、尿量减少(98.18%)、双下肢水肿(25.45%)等，两组无统计学差异，对于造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation)相关HSOS(HSCT-HSOS)比较特异的肝区疼痛(包括肝区隐痛和叩痛36.36%)也无统计学差异。死亡组反映慢性肝损伤表现的肝掌/蜘蛛痣发生率更高，可能与饮酒时间更长有关。住院期间死亡组肝性脑病发生率更高，而两组间肝肾综合征无统计学差异。见表1。

表1 两组患者服菊三七、饮酒、发病情况和入院检查比较*

四、患者入院检查

两组患者入院ALT、AST均为非正态分布，范围分别为17～2 529 IU/L和31～1 308 IU/L，这可能与患者发病后是否及时就诊有关，也体现了患者可能存在初期明显体力下降、食欲减退而就诊的发病模式，和初期症状不明显直到腹胀才就诊的发病模式，两组间ALT、AST无统计学差异。两组ALP无统计学差异，但死亡组TBil、DBil和TBA更高，反映病情可能更严重。死亡组反映肝脏合成指标的CHOL和INR结果更差，而ALB无统计学差异，考虑与本院治疗菊三七-HSOS中均输注较多血浆和人血白蛋白有关。死亡组WBC更高，提示感染、内毒素血症可能。死亡组Hb更高，可能与门静脉压力增加导致门静脉流速减慢、腹水形成，进一步引起有效血容量减少和血液浓缩有关。由于本院从2012年开展D-D二聚体检查，故检查患者为24例，死亡组患者入院时D-D二聚体更高。死亡组iMELD评分更高(表2)。所有患者CT或MRI符合典型HSOS表现。2010年之前病例中12例行肝活组织检查，符合HSOS病理组织表现。

表2 二组患者服菊三七方式、主要症状体征和治疗用药比较(%)

五、使用低分子肝素钠与预后的关系

发病前服用菊三七、饮酒和发病情况，发病过程中的症状体征、入院检查及治疗用药中多项指标在存活组和死亡组间存在差异(表1和表2)。这些指标中可作为发病后干预手段的主要是治疗，而存活组和死亡组的治疗中只有低分子肝素钠使用率存在统计学差异，分别为59.46%和22.22%，P=0.009 4，其余治疗无统计学差异(表2)。采用Kalpan-meier生存曲线分析发现是否使用低分子肝素钠与患者120天预后显著相关，P=0.006 1(图1)。

图1 Kalpan-meier生存曲线分析低分子肝素钠与菊三七-HSOS患者120天预后的关系

六、菊三七-HSOS患者临床结局的影响因素

采用单因素Cox回归分析显示存活组和死亡组间有17项指标存在统计学差异(表3)。由于iMELD已包含INR、Na、TBil信息，而DBil为TBil近似指标，故这些指标不进入多因素Cox回归分析。最终13项指标进入多因素Cox回归分析，结果显示服用菊三七时长、尿量减少、肝掌/蜘蛛痣、低分子肝素钠、CHOL、Hb、iMELD与菊三七-HSOS患者临床结局相关(表3)。它们预测菊三七-HSOS 120天预后的AUROC分别为0.54、0.53、0.65、0.69、0.71、0.72、0.76。其中iMELD、Hb和CHOL存在一定的预测效能，AUROC>0.70；低分子肝素钠和肝掌/蜘蛛痣的预测效能较差，0.600.60的5项指标进一步整合，得出联合预测因子=0.090×iMELD + 0.044×Hb-1.51×CHOL + 1.44×(低分子肝素钠，有=1，无=0)-3.27×(肝掌/蜘蛛痣，有=1，无=0)-4.09，预测效能进一步提高，AUROC=0.91(95%CI: 0.83～0.99)。以联合预测因子>4.20为切入点，敏感性为94.44%(95%CI: 72.71%～99.86%)，特异性为72.79%(95%CI: 55.88%～86.21%)，见图2。

表3 Cox回归分析菊三七-HSOS患者临床结局相关影响因素

图2 预测菊三七-HSOS 120天预后的AUROC曲线

讨 论

HSCT是常见的可预测HSOS的主要病因，这类患者诊断可以参考最新修订的HSOS成人和儿童诊断和严重程度标准[4-5]。另一类HSOS的诱因为服用HPAs[6]。目前，全球PA-HSOS报道超过10 000例[7]。世界各地3%的开花植物(6 000多种)中已发现660个不同结构的PAs及其N-氧化物，这些植物大多数属于菊科、紫草科、兰科和豆科，其中一半PAs具有肝毒性[7]。

我国PA-HSOS主要是服用菊三七所致[2]。近年菊三七-HSOS逐渐增加，鉴于菊三七-HSOS不像HSCT-HSOS一样能被及时发现，且两者的临床表现差异明显。故本研究诊断采用我国的吡咯生物碱相关HSOS诊断和治疗专家共识意见(2017年，南京)[2]。尽管我国报道的菊三七-HSOS较多，但分析菊三七-HSOS预后影响因素的报道较少。

在苏南地区菊三七-HSOS患者菊三七来源多为食用者自行种植，部分患者将其作为伤药“三七”使用，更多的患者单纯地用其“保健”。服用方法多种多样，服用菊三七日剂量和期限差别极大，常难以通过临床服用菊三七史清晰知晓。这点与HSCT-HSOS形成巨大反差，后者在移植起始即可以监测并可使用药物预防，以减少其发生率和严重程度[8]。而菊三七-HSOS患者多数直到发病才停用菊三七、甚至有患者发病后仍继续服用菊三七2个月，直至腹胀难忍而就医时才停用。近年来，许多文章报道在各种食物中检测到PA，包括蜂蜜、牛奶、肉、蛋、茶和沙拉[7]。这些隐蔽存在的PA为预防、诊断和治疗HSOS造成极大的困难。在缺乏PA摄入史的情况下，如果临床高度怀疑HSOS，可行肝活检或检测血清PA。

本研究发现患者可能存在两种发病模式：①初期存在明显体力下降、食欲减退而就诊的发病模式，这时转氨酶明显升高(ALT>5×UNL，20例)；②初期症状不明显直到腹胀才就诊的发病模式，这时转氨酶轻度升高或正常(ALT<2×UNL，22例)。这或相似于PA-HSOS的分期，后者根据病程和临床表现的不同特点，大体上分为急性期/亚急性期、慢性期[9]。

肝区疼痛是HSCT-HSOS较为突出的特征[4]，2017年HSOS南京标准也纳入了肝区疼痛指标，本研究中仅36.36%患者存在肝区疼痛，但基本都存在腹胀和尿量减少(98.18%)。这与我国菊三七-HSOS的全国多中心临床调研分析中97.07%患者存在腹水相近[10]。病理学是诊断HSOS的金标准，本院在2005至2010年对12例服菊三七后发生肝损伤患者行肝活检检查，其组织学符合典型HSOS表现，这为医院诊断HSOS积累了宝贵的经验。近年，在没有肝活检的情况下，依据病史和典型的影像学表现基本能做出临床诊断[10]，避免了肝活检的潜在风险，作为肝病临床中心或是可取的选择。笔者现通过小鼠验证了菊三七不同部位PA的肝毒性，这为下一步开展临床应用提供了理论支撑[1]。

对症支持、维持内环境稳态、肠道稳态、减少并发症是治疗HSOS的基础，本研究中患者使用了大量的血浆和人血白蛋白注射液，这可为长期治疗争取更多时间。HSOS典型病理表现为以肝腺泡Ⅲ区为主的肝窦内皮细胞肿胀、损伤、脱落，肝窦显著扩张充血；肝细胞不同程度的肿胀、坏死，红细胞渗入狄氏间隙，肝内小静脉管壁增厚，管腔狭窄、闭塞，无纤维化表现或仅见汇管区轻度纤维增生[2]。结合实验室检查中血小板减少和D-D二聚体升高等凝血功能异常，HSOS似乎可以理解为肝脏局部DIC样病变，而抗凝、清除血栓是治疗DIC的关键。去纤苷是一种具有抗血栓及促进纤溶作用的单链寡核苷酸混合物，是唯一被证明可有效预防和治疗HSCT-HSOS的药物，安全有效剂量为25 mg/(kg·d)，持续使用至少14天或达到完全反应[11]。目前，没有使用去纤苷治疗菊三七-HSOS的经验，且与HSCT-HSOS可以预防和早期用药不同，菊三七-HSOS半数以上入院时已是晚期。本研究治疗使用的多种药物中唯有低分子肝素钠使用率在存活和死亡组间存在统计学差异。王轶等[12]研究也发现，抗凝治疗可提高菊三七-HSOS治愈率，抗凝-经颈静脉肝内门体静脉分流术阶梯治疗可进一步提高临床治愈率。

本研究中采用单因素Cox回归分析发现众多因素与菊三七-HSOS 120天预后相关，但进入多因素分析时发现iMELD、Hb、CHOL、低分子肝素钠、肝掌/蜘蛛痣、尿量减少和服菊三七时长与之有关。终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)是对终末期肝病短期、中期病死率进行有效预测的工具，能预测经颈静脉肝内门体静脉分流术患者的存活率，为肝移植肝源分配提供依据[13]。整合的MELD(integrated model of end-stage liver disease，iMELD)是将年龄和血清钠整合到MELD的预测模型，其较MELD有更高的预测价值[14]。HSOS患者Hb升高反映了门静脉压力升高导致腹水、有效血容量减少和血液浓缩，而血液浓缩有可能反过来再加重肝小静脉闭塞和门静脉压力。CHOL在重症肝病中反映肝脏合成能力，明显降低提示预后不佳。将iMELD、Hb、CHOL、低分子肝素钠和肝掌/蜘蛛痣整合为联合预测因子，其AUROC=0.91，进一步提高了对菊三七-HSOS患者120天预后的预测能力。

总之，近年来菊三七-HSOS患者正在增加，患者间存在巨大的异质性，由于PA存在的形式复杂多样，不能提供明确病史的患者可能被漏诊。患者常因逐渐增加的腹胀慢性病形式就诊，少数以明显的乏力和消化道症状急性病形式就诊。低分子肝素钠抗凝治疗可提高患者120天生存率。入院时的联合预测因子可用于患者120天预后评估。但本回顾性研究病例数较少、年度跨度大、医师对疾病的认识存在差异，期待多中心前瞻性研究提供更充实的循证依据。