十二指肠憩室与胆胰疾病的关系以及对ERCP的影响

姚金科，郭艳青，谭硕果

十二指肠乳头旁憩室对胆胰疾病的发生和诊治有一定的影响，尤其是在进行经内镜逆行性胰胆管造影术（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）中［1-3］。近年来ERCP 发展迅速，基层医院也得到了很大的推广。笔者医院在开展ERCP 的过程中，对处理十二指肠乳头旁憩室积累了一些经验。故此，笔者回顾了近来在其医院就诊的患者的临床资料，分析了就诊人群的十二指肠乳头憩室的发生率及其与肝外胆管结石胆管扩张、胰腺炎的关系、以及对ERCP 手术的影响；根据十二指肠憩室的不同特点采用恰当的技巧，可提高疗效、减少并发症。总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般临床资料

回顾性分析广州市增城区人民医院2020年7月1日至2020年10月1日全院各科室包括门急诊、住院部曾经进行了腹部CT 的所有患者，共1203 人，女性 475 人，男性 728 人。年龄：4 岁～105 岁。因胆总管结石胆管炎、或胆源性胰腺炎行ERCP 手术的患者23 例。

1.2 材料与方法

全部患者采用西门子64 排128CT 机（Siemens Definition AS）扫描、十二肠镜（奥林巴斯，型号TJF260）、十二肠镜主机系统（奥林巴斯，型号：CV-290、CLV290SL）、ERCP 材料均为波士顿科学公司产品（导丝：M00556581，一次性使用括约肌切开刀：M00545170，导丝导引球囊扩张导管：M00558390，取石球囊导管：M00547010），内镜用电设备工作站：爱尔博ERBE 高频电刀（VIO 300S）。

十二指肠憩室的影像学诊断：邀请副主任医师级别的影像科医生共同查阅所入选患者的腹部CT 片。影像诊断依据：十二指肠周与十二指肠相延续的异常囊状结构，其内多可见积气、或肠内容物，则考虑诊断十二指肠憩室［1］。分析记录十二指肠憩室部位（降部、憩室在十二指肠乳头相对部位、水平部等），胆总管下段的走向、是否有胆总管结结石、胆总管扩张、胰管扩张、胰腺炎等情况。

1.3 ERCP 操作要点

经口气管插管全身麻醉后，戴口圈，予患者左侧俯卧位。术者、十二指肠镜系统在患者右侧，X 射线C 臂系统位于患者左侧。检查调并调试好X 射线系统、十二指肠镜系统后，十二指肠镜循腔进镜，过程注意观察食道、贲门、胃、幽门、十二指肠；进入十二指肠，拉直镜身（部分患者需要推镜法），找到并确认主乳头后，调整镜身及镜头，使主乳头位于视野中央偏右上方；结合是否有十二指肠乳头旁憩室、十二指肠乳头与憩室位置的关系、十二指肠乳头的形态、术前CT 或MRI胆总管下段的走向、术中镜像中十二指肠乳头壶腹部的可能走向（轴向），调整镜头、大小旋扭、抬钳器进行插管；插管方式根实际情况调整：直接插管、双导丝插管、十二指肠乳头预切开插管等。

1.4 统计学方法

本次观察分析的数据运用软件SPSS 21.0 进行统计描述和分析，计数资料采用例数n及（%）表示，使用卡方（χ2）检验，当P＜0.05 时，表示组间差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 十二指肠憩室发生的基本情况

观察的1203例患者中，经CT诊断为十二指肠憩室的有124 例，十二指肠憩室发生率约为10.31%；男性患者728 例，伴有十二指肠憩室的有63 例，发生率约为10.31%；女性475 例，伴有十二指肠憩室的有61 例，发生率约为12.84%，χ2=5.454，P＜0.05，男女两组的发生率差别有统计学意义。39 岁及39 岁以前，伴有十二指肠憩室的有0 例；而40 岁以上，伴有十二指肠憩室发生率较高，Fisher 的精确检验值χ2=111.39，P＜0.01，差别具有统计学意义，见表1。憩室主要发生于十二指肠的降部和水平部，降部更多见，χ2=140.839，P＜0.01见表2。图1示憩室位于十二指肠降部内后侧，图2 示憩室位于十二指肠降部内前侧。

表1 各年龄段伴有十二指肠憩室的情况

表2 十二指肠憩室在各部位的比例

图1 示憩室位于十二指肠降部内后侧

图2 示憩室位于十二指肠降部内前侧

2.2 十二指肠憩室与胆胰疾病发生的关系

本次观察数据（表3）显示：有十二指肠憩室同时伴有胆囊结石胆囊炎为8.87%、不伴十二指肠憩室的胆囊结石胆囊炎约5.84%，胆囊结石胆囊炎伴有十二指肠憩室的约占14.86%、无胆囊结石胆囊炎却有十二指肠憩室的约占10.01%，P＞0.05，差异无统计学意义。

有十二指肠憩室同时伴有肝外胆管结石或和胆管扩张的约9.68%、无十二指肠憩室却有肝外胆管结石或和胆管扩张的约1.39%，肝外胆管结石、扩张伴有十二指肠憩室的约占44.44%、无肝外胆管结石胆管扩张却伴有十二指肠憩室的约占9.52%，P＜0.05，各组间差异具有统计学意义。

有十二指肠憩室同时伴有胰腺炎的约8.06%、无十二指肠憩室却有胰腺炎的约1.67%，胰腺炎伴有十二指肠憩室的约占35.71%、无胰腺炎而有十二指肠憩室的约9.70%，P＜0.05，各组间差异具有统计学意义。

表3 十二指肠憩室与胆胰疾病发生的关系

2.3 十二指肠憩室对ERCP 操作的影响

在23 例进行了ERCP 的病例中（见表4），可见8 例伴有十二指肠憩室，约占34.78%，失败2 例，总成功率约91.3%，伴十二指肠憩室的成功率为75%，无十二指肠的ERCP 成功率为100%，P＜0.05，差异具有统计学意义。伴有十二指肠憩室的病例中，1 例是十二指肠乳头位于十二肠憩室内、ERCP 插管失败，另外7 例十二指肠乳头位于十二指肠憩室下缘、成功率为87.5%，P＜0.05，差异具有统计学意义。还发现十二指肠乳头位于憩室下缘后侧较多见、乳头胆总管轴向后上方（图3），1 例十二指肠乳头位于憩室下缘前侧（图4）。

图3 十二指肠乳头位于憩室下缘后侧

图4 十二指肠乳头位于憩室下缘前侧

3 讨 论

十二指肠憩室是指十二指肠肠壁局限性向外呈囊状突出。在胆胰疾病的诊疗当中，常会发现合并有十二指肠憩室，特别是十二指肠乳头旁憩室［1，2，5］。十二指肠乳头憩室与胆胰疾病的发生有一定的关系、对诊治亦有一定的影响［6-8］。重视十二指肠乳头憩室的研究对临床上了解某些胆道、胰腺的疾病的发生、发展、治疗方式的选择、手术技巧的运用、风险的预估和预防均有较重要的作用。众所周知，ERCP 的诊治过程中，十二指肠乳头的插管成功与否非常关键，十二指肠乳头旁憩室是影响 ERCP 主要困难因素之一［2，9］。本组观察数据显示：十二指肠憩室女性出现的机会较男性高；中老年患者发生率高，39 岁以前患者CT 检查未发现十二指肠憩室，结果与文献报道一致［10］。到底是年龄较小时十二指肠憩太小并且无症状不容易被发现、随着年龄增大而逐渐增大，还是年龄增大后患者十二指肠受炎症、机械、疤痕、退化等多种因素影响而出现十二指肠憩室？有待进一步研究。本组观察仍发现：十二指肠憩室的患者伴肝外胆管结石胆管炎、胰腺炎出现情况较与无十二指肠憩室伴胆胰病变的情况多，P＜0.05，差别有统计意义；而且有肝外胆管结石胆管炎、胰腺炎的病例中十二指肠憩室的发现率出较高，P＜0.05，差别有统计意义；在进行了ERCP 的23 例的胆胰病例中，有8例伴有十二指肠乳头旁憩室，达34.78%，P＜0.05，这表明十二指肠憩室与胆胰病变之间有一定的联系，符合文献报告［11］。无论在CT 检查中，还是在ERCP 手术中均可发现：十二指肠憩室主要发生于十二指肠降部内侧，且多见于十二指肠乳头旁；部分十二指肠乳头位于十二指肠憩室下缘后方，部分十二指肠乳头位于十二指肠憩室下缘前方，亦有十二指肠乳头位于十二指肠憩室的上缘，甚至位于十二指肠憩室内。这给ERCP 插管操作带来一定的困难，无伴有憩室的成功率为100%，有憩室的成功率为75%，其中憩室旁乳头插管成功率约85.7%，憩内乳头发生率低、插管成功率更低，P＜0.05。本组的ERCP 手术病例中，虽然十二指肠乳头旁憩室的发现率较高，术者通过仔细观察患者术前的CT 图片，分析理清胆总管特别是胆总管下段、十二指肠乳头、胰头、胰管、十二指肠、十二指憩室的三维立体关系，并且构建上述组织结构的三维模拟图，以及构想在ERCP 操作中切开刀、导丝的操作行走的方向；术中则结合十二指肠乳头与憩室位置的实际关系、十二指肠乳头的形态、术前CT 或MRI 胆总管下段的走向、术中镜像中十二指肠乳头壶腹部的可能走向（轴向），适当调整镜头、大小旋扭、抬钳器调整切开刀、导丝方向提高十二指肠乳头插管的成功率；脑、眼、手的灵活配合以及助手的默契配合提高了十二指肠乳头插管成功率、乃至ERCP 操作的整体成功率。总的来说，重视并了解十二指肠乳头旁憩室、术前影像学的评估、掌握ERCP 相关技巧往往有助于提高伴有十二指肠乳头旁憩室的插管成功率。

表4 8 例ERCP 手术病例中伴有十二指肠憩室的情况