围肝门切除联合左三区切除治疗BismuthⅣ型肝门部胆管癌

黄鑫，王良，张跃伟，严哲，王开宇，肖鸣，张琪佳，尚皓，葛夏青，宋研，项灿宏*

作者单位：1.清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心、清华大学临床医学院，北京102218；2.连云港市第一人民医院肝胆外科，江苏连云港222061；3.淮安市第一人民医院肝胆外科，江苏淮安223300

对进展期肝门部胆管癌，多需要在围肝门切除的基础上联合肝叶切除［1］。与联合左半肝切除相比，联合左三区切除可以获得更长的阴性胆管切缘和更高R0 切除率［2］，但考虑到预留肝叶体积较小且肝实质离断平面较难控制，此种术式被认为是12 种定型肝切除术式中最难的一种，在文献中报告较少［3，4］。近年来作者团队对该术式积累了一定的经验，本文将我们的做法和技术细节报告如下。

1 手术指征、术前评估及术前预处理

主灶偏左的肝门部胆管癌如明显侵犯右前叶胆管，预计切断右前叶胆管不能重建，则有本手术的指征。另外，部分肝内胆管细胞癌不但浸润了门静脉左支，也侵及门静脉右前叶支与右后叶支的分叉部，只有合并切除门静脉的左三区切除才是唯一根治性切除的手术方式。

术前评估需要注意：①胆道受累范围的评估：接受此类手术的患者属于进展期肿瘤，多需要胆道造影确定肿瘤的进展范围和预切线（图1）；②肝右后动脉的解剖：肝右后动脉一般为南绕型，如右后动脉或7段动脉为北绕型则易于受累（图2），此时需要仔细评估肿瘤与动脉的关系并慎重考虑是否施行该手术方式；③门静脉右后支的解剖（图3A，B）：右后支如为工字型则右后叶占全肝的体积比较大，加上此时右后动脉均为南绕型，则适合施行左三区切除［5］。此外，如门静脉右后支未形成主干，则解剖肝门时勿将7 段门静脉支误认为粗大的尾状叶支予以切断（图3C，D）；④肝右静脉的解剖：如无粗大的右后下静脉和优势型肝中静脉，则能在肝切除后的断面上显露出肝右静脉的全长（图4A，B），反之则仅能在断面的头侧显露出肝右静脉（图4C，D）。⑤预留肝脏储备功能的评估和术前预处理：该术式预定切除的左半肝+右前叶+尾状叶要占全肝体积的65%～70%，因此术前应该同时栓塞门静脉左支和右前叶门静脉分支。按照名古屋大学的标准，右后叶体积占全肝体积的比值与 ICG-K 值的乘积需要大于 0.05［6］，故ICG-K 值在0.13 以上时一般可安全施行本手术。ICG-K 值不足0.13 时，要应用门静脉分支栓塞等方法使右后叶充分增生（图5A，B）。

2 手术操作流程

2.1 开腹及腹主动脉旁淋巴结活检

右侧上腹部反L 形切口逐层进入腹腔，确认有无肝转移和腹膜种植、Rouviere 沟处是否被肿瘤浸润，决定能否进行该手术。

图1 胆道造影评估肝内胆道分支情况及胆道受累程度 注：B1l：尾状叶左侧支；B1r：尾状叶右侧支；B4a：4 段上支；B4b：4 段下支；B6：6 段支；B7：7 段支；B8d：8 段背侧支；B8v：8 段腹侧支；红色箭头：胆道预切除线

如能进行该手术，做Kocher 切口，在左肾静脉足侧活检位于主动脉和下腔静脉之间的No.16b1 组淋巴结（图6A，B）。若No.16b1组淋巴结阳性，则根据根治手术的难易程度和患者的获益情况决定是否继续手术。与此同时，沿此平面向头侧切开至膈肌脚，作为肝总动脉背侧淋巴结廓清的边界。

图2 肝右后动脉的解剖 注：RPHA：肝右后动脉；A6：6 段肝动脉；A7：7 段肝动脉

图3 门静脉解剖 3A：门静脉整体示意图；3B：两支型右后门静脉；3C：术中解剖图；3D：模式图 注：RAPV：门静脉右前支；LPV：门静脉左支；P6：6 段门静脉；P7：7 段门静脉

图4 肝右静脉的解剖 4A：肝右静脉断面模式图；4B：术中肝右静脉显露；4C：肝断面及肝静脉模式图；4D：术中肝断面及肝静脉显露 注：RHV：肝右静脉；LHV：肝左静脉；MHV：肝中静脉；RPHA：肝右后动脉；LPV：门静脉左支；B6：6 段胆道支；B7：7段胆道支；RAPV：门静脉右前支

图5 门静脉栓塞 5A：栓塞前；5B：栓塞后 注：RAPV：门静脉右前支；LPV：门静脉左支

2.2 肝十二指肠韧带足侧的处理

①廓清胰头后方的No.13a组淋巴结（图7A，B），此时注意勿切入胰腺实质组织内，以避免术后的胰瘘，此时可显露胆总管的右侧缘。

图6 16b1 淋巴结显露 6A：术中解剖图；6B：模式图注：IVC：下腔静脉；LRV：左肾静脉

图7 13a 淋巴结显露 7A：术中解剖图；7B：模式图注：IVC：下腔静脉；pancreas：胰腺

②在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带与十二指肠间的浆膜组织，结扎切断其间的细小血管及胃右血管。此时第一助手向足侧适度牵拉十二指肠，胃十二指肠动脉（GDA）则易于分辨，悬吊后顺次分离出肝固有动脉（PHA）和肝总动脉（CHA），此时可确认胃右动脉的根部，予以再次结扎切断。

③分离悬吊胆总管，切断后取十二指肠侧送快速病理检查。提起悬吊的GDA，显露位于其与胆总管背侧的门静脉主干并予以悬吊，在其左侧切断冠状静脉根部，但需要在廓清腹腔干右侧时再次结扎冠状静脉的末梢侧。

④在GDA 右侧确认No.8a 淋巴结。在胰腺上缘切开腹膜，提起悬吊的肝固有动脉和肝总动脉汇合部，在肝总动脉腹侧沿其长轴切开血管鞘至腹腔干动脉右侧缘。

⑤提起悬吊的胃十二指肠动脉和门静脉，从右向左沿十二指肠上缘在血管的腹侧及背侧切断相应的淋巴结及纤维组织。廓清第No.8p 组淋巴结时，术者的左手可伸入血管后方将胰腺上缘向腹侧上抬，离断面变浅后则后面的操作则易于进行。

2.3 肝十二指肠韧带头侧的处理

①游离胆囊，与胆总管断端一起向头侧牵引。分离悬吊肝左及肝中动脉。

②向Rouviere 沟方向切开肝十二指肠韧带的腹膜，分离悬吊肝右动脉并向末梢侧分别悬吊肝右前、右后动脉（图8）。

图8 分离肝右动脉 注：RAHA：肝右前动脉；RPHA：肝右后动脉；RHA：肝右动脉；GBA：胆囊动脉；A1r：右侧尾状叶动脉支

③向肝门方向分离门静脉，确认左右支后切断左支，将断端向右侧翻转，切断其背侧的尾状叶支，分离悬吊门静脉右前及右后支，如分离右前支困难，可待离断肝实质过程中进一步加以确认后处理。

若肿瘤浸润了门静脉需合并切除重建门静脉右支时，该操作比从右侧切肝、合并切除重建门静脉左支难度大，通常是待肝切除结束时、切断右侧胆管之后再进行该操作。

2.4 肝脏的游离

一般从左侧向右侧游离肝脏至下腔静脉右侧缘。如果患者Spiegel 叶较大，可以采用Belghiti悬吊法置入吊带，作为其后的止血及方向控制的导引［7］，离断肝实质后再进行肝短静脉的离断。Belghiti 悬吊法在头侧的操作如下：一助左手将肝脏牵向足侧，右手向左侧牵拉肝中静脉；术者左手向右侧牵拉肝右静脉，右手使用胸科钳在肝右静脉和肝中静脉之间沿下腔静脉表面向足侧进行分离（图9）。在足侧的操作是一助左手将下腔静脉向足侧牵拉，二助使用压肠板将尾状突向腹侧及头侧牵拉，术者先尽可能结扎切断肝后下腔静脉与肝脏间的肝短静脉。而后使用钳头为弱弯的肺叶钳在下腔静脉11 点的位置朝向先前分离的位置缓慢分离，成功后引导8Fr 的红尿管留置于肝后隧道。

图9 Belghiti 悬吊法

2.5 肝实质的离断

①切肝线的设定

部分患者在PTBD 和PVE 后在右前叶及右后叶间可以见到明确的分界线，如果患者有黄疸，可以在超声引导下向门静脉右前支或右后支内注入0.0125 mg/mL 吲哚菁绿溶液10 mL（瑞度，丹东医创药业有限责任公司）（图10）或8 μL/mL Sonozoid 溶液 0.6～0.7 mL（示卓安，GE HEALTHCARE AS）（图11）帮助确认肝表面的分界线和辅助引导肝实质离断的方向。

②肝实质的离断

图10 吲哚菁绿荧光染色标记肝段（反染法向右前叶门静脉内注射浓度为0.0125 mg/mL 的吲哚菁绿溶液10 mL）

图11 术中超声造影明确肝脏离断平面（正染法向右后叶门静脉内静脉注射浓度为8 μL/mL 的Sonozoid 溶液0.6～0.7 mL）

离断方向的设定如下：在足侧从缺血线切向Rouviere 沟的腹侧，在头侧从缺血线切向肝右静脉腹侧，而后沿着肝右静脉展开平面。肝实质分离到一定程度后，在足侧可以见到右后胆管与右前胆管的汇合部，提起Glisson 组织可以显露先前从肝外未能显露的门静脉右前支（图12），予以钳夹切断。进一步沿着门静脉右后支表面游离右后肝管，予以剪断，此时的操作要注意保护好肝右后动脉。此时可以上提先前预置的悬吊带，在下腔静脉右侧缘水平切开尾状突与右后叶间的肝被膜，朝向右后肝管断端位置离断肝实质；越过该位置后继续向头侧继续离断，与先前从缺血线切向肝右静脉的平面相汇合，交替向肝右静脉根部展开离断面，其间切断从右前叶汇入肝右静脉的分支。完成肝实质的离断后，使用切割闭合器离断肝左静脉及肝中静脉的根部，进一步离断肝短静脉后移走标本。观察图4 可以发现，从缺血线至肝右静脉再至下腔静脉右侧缘的离断面整体上为一折面，但是在头侧从缺血线切向肝右静脉的离断面为一凹面，这是由于门静脉右前支的外侧支（P8c）大多会跨过缺血线与肝右静脉的连线凸入肝右静脉的背侧。

图12 断肝后显露门静脉右前支

2.6 胆肠吻合

①空肠袢的准备

距离Treitz 韧带20 厘米切断空肠，牺牲其远端15 厘米的空肠。紧贴胰腺表面切开结肠系膜根部，远端肠管闭合后经结肠后胃后上提。在对应胆管开口的位置切开空肠，使用6-0 的缝线间断缝合浆膜层和粘膜层备胆肠吻合（图13）。

图13 肠管准备间断缝合浆膜层和粘膜层示意图

②胆肠吻合

左三区切除术后胆管易于在断面显现，故一般而言吻合难度不大。有时7 段胆管位置较深，则在使用5-0 双针PDS-Ⅱ缝线间断悬吊7 段胆管前壁后，间断缝合空肠后壁及7 段胆管后壁并作结，而后使用先前悬吊胆管前壁的缝线顺次缝合空肠前壁并作结。6 段胆管位置较浅，可使用5-0 PDS-Ⅱ缝线连续缝合。

③肠肠吻合及空肠造瘘

距离胆肠吻合口50 厘米行肠肠吻合。距离该吻合口20 厘米处使用10Fr 的红尿管行空肠造瘘并经左侧腹壁引出。

2.7 引流管放置及关腹

仔细检查断面有无出血及胆漏，涂抹生物蛋白胶于裸露的肝右静脉表面。在胆肠吻合口前后留置Pratt Jackson 引流管，头端位于肝断面。冲洗腹腔，逐层关闭腹腔。此步操作可交代给助手，术者应及时处理标本，准确标记各个切缘及脉管（图14），便于术后病理标本的处理。

图14 病理标本缝合标记脉管及切缘

3 小 结

本文介绍了作者团队针对肝门部胆管癌的围肝门切除联合左三区切除初步的经验。较之于围肝门切除联合左半肝切除，前者可提高根治切除的比例，但适于本术式患者的肿瘤多需合并血管重建、需要切除的肝实质较多、且切肝平面不易把握，目前围手术期死亡率还比较高，故应慎重进行。