自体骨联合PRF在阻生下颌第三磨牙致第二磨牙远中骨缺损的应用

李晶,孙晓军,孟兵

(1.山西医科大学口腔医学院，太原 030001； 2.山西医科大学第一医院 a.口腔多学科诊疗中心，b.口腔科，太原 030001)

随着人类的进化和食物的精细化，颌骨逐渐退化，牙齿缺乏足够的萌出空间，最常见的阻生牙为下颌第三磨牙(mandibular third molar，M3)，发生率高达66%～77%[1-2]。阻生M3可引起冠周炎、牙源性囊肿或肿瘤以及下前牙拥挤等，由于紧邻M2常导致M2远中发生龋坏、牙根外吸收、深牙周袋以及远中牙周骨缺损等[3-4]。阻生M3早期常无明显不适，当出现临床症状需拔除时，M2远中骨缺损常较为严重，此时即使拔除患牙M2远中牙周组织也不能恢复。研究证明，即使无症状的阻生M3也会威胁M2远中牙周组织的健康[5-6]。Nunn等[7]对416例25～84岁患者长达25年的纵向研究发现，M3缺失组相邻M2远中牙周探诊深度(probing depth,PD)>4 mm及骨缺损≥20%的发生率较M3阻生及萌出组低，提示M3的保留与中老年人M2牙周病变的风险增加相关，所以大部分学者建议预防性拔除阻生M3。基于以上原因学者们研究了不同的修复及预防方法，均有一定效果，但由于价格较贵或长期效果不佳，目前尚无可在临床大力推广的治疗方法。因此如何有效修复M2远中牙周骨缺损成为临床研究的热点。自体骨因具有良好的骨诱导、骨传导和骨生成作用而被认为是骨移植的“金标准”[8]。移植后的大部分骨细胞通过膜内成骨形成新的骨组织，同时可为移植部位提供一定的机械支持[9]。富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)具有三维立体网状结构，可缓慢释放生长因子，维持时间长达25 d[10]，具有促进细胞增殖分化、诱导新生血管形成、促进软硬组织修复的作用，且制作方法简单，容易获取。现就自体骨与PRF联合应用于阻生M3拔除后M2远中骨缺损的临床疗效进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1—7月在山西医科大学第一医院口腔多学科诊疗中心就诊的要求拔除下颌阻生M3的20例(双侧共计40颗)患者为研究对象，其中男9例、女11例，年龄25～45岁，平均(30.2±2.3)岁。采用双侧自身随机对照将牙齿分为实验组和对照组。本研究经山西医科大学第一医院医学伦理委员会批准，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：根据病史、临床表现和全景片诊断为双侧中低位近中水平阻生，邻近 M2远中骨缺损深度(osseous defect depth,ODD)>4 mm；②除M2远中牙齿外，全口余留牙PD≤3 mm，出血指数≤2。排除标准：①阻生齿冠周炎严重，尚未得到有效控制者；②M2或M3发生根尖周炎者；③M2远中邻面颈部以下龋坏，牙周病严重无保留价值者，或M2缺失者；④全身系统性疾病，如糖尿病、心血管疾病、精神心理疾病等。

1.3治疗方法

1.3.1术前准备 术前1周行牙周洁治，拍摄锥形束CT，测量并记录M2远中牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离即ODD；牙周探针探测M2远颊、中央、远舌龈缘至袋底距离即牙周PD，牙周探针探测M2远颊、中央、远舌袋底至釉牙骨质界距离即附着丧失(attachment loss，AL)。

1.3.2PRF制备 术前30 min抽取20 mL静脉血置于不含抗凝剂的无菌玻璃试管中(5 mL/支，共4支)，然后置于PRF离心机中，以离心半径为11 cm，1 300 r/min离心14 min，离心后取中间层即为PRF，置于支架中备用。

1.3.3微创拔牙术 常规口周消毒铺单，利多卡因行下牙槽神经阻滞麻醉+阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉，切开，翻Szmyd瓣[11]，高速仰角涡轮机分牙，去除冠部阻力，超声骨刀视牙齿阻生情况去除远中及颊侧骨板，置于无菌纱布中备用，完整拔除牙根并刮除周围肉芽组织及牙囊，0.9%氯化钠溶液冲洗创面。实验组牙拔除术后，从磨牙后垫处使用超声骨刀取相应大小自体骨块(皮质骨+松质骨)，并用咬骨钳将其咬碎，使用专用齿镊将PRF从玻璃试管中取出，弃去红细胞层，收集淡黄色凝胶状物质，即制得PRF凝胶，将PRF凝胶置于灭菌的干燥纱布上吸干，同时轻轻挤压即可制得PRF膜。将PRF凝胶与自体骨混合，置于M2远中骨缺损处压实，表面PRF膜覆盖，拔牙窝用可吸收性明胶海绵填塞，无张力严密缝合切口。对照组于1周后微创拔除阻生M3，拔牙窝用可吸收性明胶海绵填塞，无张力严密缝合切口。术后两组患者均口服抗生素3 d。

1.4观察指标 手术后3 d复诊，观察患者术后肿胀、疼痛、张口受限情况。术后肿胀使用标准卡尺测量下颌第一磨牙牙冠舌侧的正中点至对应颊部皮肤的距离。术后疼痛采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)分为10个等级(0～10分)，由患者评估，0分：完全无痛，10分：疼痛难以忍受。张口受限测量上、下切牙切缘间的直线距离。

治疗6个月后牙周探针探测M2远颊、中央、远舌PD，M2远颊、中央、远舌AL，M2远中ODD，比较治疗前后PD、AL以及ODD变化情况；拍摄锥形束CT，比较治疗前后骨缺损情况。

2 结 果

2.1两组下颌阻生M3术后3 d肿胀、疼痛、张口受限情况比较 实验组术后肿胀、疼痛较对照组明显减轻(P<0.05)，两组张口受限程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组下颌阻生M3术后3 d肿胀、疼痛、张口受限情况比较

2.2两组治疗前后M2远中PD、AL及ODD比较 治疗前两组M2远颊PD、中央PD以及远舌PD比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，实验组M2中央PD较对照组减小(P<0.05)，而M2远颊PD和远舌PD比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。治疗前两组患者M2远颊AL、中央AL以及远舌AL比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，实验组M2远颊AL、中央AL较对照组减小(P<0.05)，而两组M2远舌AL比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。治疗前两组M2远中ODD比较差异无统计学意义(P>0.05)，而术后实验组M2远中ODD低于对照组(P<0.05)，见表4。

2.3术前及术后6个月两组锥形束CT结果比较 术后6个月，对照组M2骨缺损较术前加重；实验组M2骨缺损有明显修复，且M2远中显示有新骨生成，周围有骨白线。见图1。

表2 两组下颌阻生M3治疗前后M2远颊、中央、远舌PD比较

表3 两组下颌阻生M3治疗前后M2远颊、中央、远舌AL比较

表4 两组下颌阻生M3治疗前后M2远中ODD的比较

a.对照组术前；b.对照组术后；c.实验组术前；d.实验组术后

3 讨 论

下颌阻生M3拔除术是口腔颌面外科的常见手术，临床以近中水平阻生最为常见，由于紧邻M2，阻生M3萌出过程中常挤占M2远中骨质，加之食物嵌塞以及口腔卫生维护不良等，拔除后往往导致M2远中骨缺损[12]。阻生M3拔除术后相邻M2远中牙周骨缺损的修复与患者年龄、M3阻生类型及术前M2牙周情况密切相关[13]。研究表明，年轻患者早期拔除阻生M3，邻近M2远中牙周骨缺损即使不做任何处理也可得到很好的修复[14]。本研究选取的是25～45岁患者，该年龄段的患者自我修复能力较差，阻生M3拔除后M2远中易形成顽固性骨缺损，可排除自身修复的干扰，同时本研究采用自身对照，可以消除因术后个体生活习惯、全身状况、全口牙周环境差异造成的拔牙窝软组织愈合的差异。

阻生M3拔除时常需去除骨阻力和软组织阻力，术中可能会对邻近软硬组织造成损伤，导致术后早期出现疼痛、肿胀、张口受限等[15]。本研究结果显示，术后3 d实验组疼痛和肿胀程度较对照组轻(P<0.05)，其原因可能是实验组拔牙窝置入了PRF凝胶和PRF膜，PRF作为第二代血小板衍生物，其纤维蛋白具有三维立体网状结构，可使血小板随着纤维蛋白的降解逐渐活化并脱颗粒，从而释放大量的生长因子(如血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子、表皮生长因子、转化生长因子)[16]，这些生长因子彼此相互协同利于诱导损伤组织的细胞、成骨细胞及成纤维细胞迁移和增殖，封闭损伤组织，促进肉芽组织形成，并释放大量的抗炎因子，促进软组织的早期愈合[17]。切口及翻瓣设计对于阻生M3拔除术后切口愈合具有重要意义,潘韦霖等[11]通过分析不同翻瓣术对阻生M3拔除术后疼痛的影响发现,术后2～3 d Szmyd瓣较标准三角瓣疼痛感明显减轻。超声骨刀[18]因截骨高效精确，具有恒温冷切割系统，能有效保护软组织及血管神经等，越来越多地应用于临床，其对骨组织及手术切口几乎无损伤，不但保证了自体骨的成骨能力，且手术切口小，出血量少，可很好地减少术后肿胀及疼痛。因此，本研究采用Szmyd瓣，超声骨刀+仰角高速涡轮机微创拔除，极大地减少了手术对软组织损伤。

本研究显示，治疗后实验组中央PD、远颊AL、中央AL以及远舌AL均较对照组减小(P<0.05)ODD较对照组缩小(P<0.05)，此结果与戈旌等[19]的研究基本一致，提示自体骨联合PRF在阻生M3拔除术后M2远中骨缺损的修复中具有积极意义。锥形束CT因三维成像精度高、空间分辨率高等优点[20]被广泛应用于口腔临床工作。本研究显示锥形束CT示M2远中有新骨生成，周围有骨白线，提示自体骨移植联合PRF可有效修复M2远中骨缺损。与同种异体骨、异种骨相比，自体骨成骨能力更可靠,本研究采用阻生M3拔除后磨牙后垫处自体骨(皮质骨+松质骨)回植于M2远中骨缺损处，无须开辟第二术区，不会引发免疫排斥反应，且骨量充足。自体松质骨移植在牙槽骨缺损修复中是一种经典的植骨方式，因其丰富的成骨细胞和血供使得植骨块易成活。本研究仍存在一定的不足之处，短时间内收集到的样本量较少，可能会对试验结果产生一定的影响，且年龄对拔除术后M2骨缺损的预后也有重要影响，因此需扩大样本量，研究不同年龄段患者对于植骨术预后的情况。综上，自体骨联合富血小板纤维蛋白可较好地修复阻生下颌M3拔除后M2远中骨缺损。