急性ST段抬高型心肌梗死PCI治疗的研究进展

王世锋，孙伟

(大连市第三人民医院心内科，辽宁 大连 116033)

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是一种常见的心血管疾病，也是一种急危重症，治疗主要以及早实现再灌注，恢复闭塞的冠状动脉血流为主[1]。尽快再灌注治疗、重建血运以及挽救濒死心肌对于有效控制梗死面积，降低死亡率、致残率，改善患者预后具有积极意义[2]。STEMI再灌注治疗方式包括冠状动脉旁路移植术、溶栓治疗以及经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗。《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》推荐将溶栓和PCI治疗作为STEMI再灌注治疗的主要手段[3]。对于STEMI溶栓治疗，临床规定的治疗时间窗为6 h，由于溶栓治疗的适应证较PCI治疗更狭窄，更多患者适合采用PCI治疗[4]。PCI治疗是一种通过心导管技术使狭窄或闭塞的冠状动脉管腔再通，从而改善心肌血流灌注的治疗手段。PCI治疗效果确切，开通率高，目前已经成为STEMI患者的首选治疗方法[5]。虽然介入治疗不断发展，但我国STEMI的死亡率仍未显著下降，再灌注治疗现状仍不理想[6]。主要原因包括再灌注率低、再灌注时机把握不恰当、再灌注方式选择不合理等[7]。目前，STEMI救治仍存在许多需要改进的部分，包括如何选择最佳的再灌注治疗方案、提高早期再灌注率以及减少心肌缺血时间等。因此，明确STEMI患者PCI治疗应用现状，探明STEMI患者PCI治疗发展方向尤为重要。现就STEMI患者PCI治疗的研究进展予以综述。

1 PCI治疗时机

作为STEMI的重要再灌注方式，PCI治疗与药物溶栓均有优劣势。近年来，易化PCI治疗被提出，即在进行PCI治疗前先给予溶栓，这种新策略既可以弥补直接PCI治疗再灌注时间延迟的缺点，又可以解决静脉溶栓开通率低的问题。

1.1直接PCI治疗 STEMI的基本病因为血栓栓塞，治疗以尽快开通闭塞冠状动脉，尽早恢复血液流通为主，而直接PCI治疗的效果较溶栓治疗更为确切，故目前已广泛用于STEMI患者的再灌注治疗[8]。直接PCI治疗一方面可增强再灌注治疗效果，早期持续开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌细胞；另一方面在器械改进、新技术发现等背景下介入技术不断发展，使直接PCI治疗的成功率得到提升，并发症发生率也明显降低[9]。直接PCI治疗开通阻塞冠状动脉的程度更为完全，且更为持续。美国心力衰竭管理指南明确指出，应将直接PCI治疗作为STEMI时间窗内早期再灌注治疗的首选方式[10]。直接PCI治疗一定程度上可直接降低再梗死、再次血运重建、缺血复发、脑出血及病死风险，有较高的应用价值。而关于直接PCI治疗的安全性，张京京等[11]分别采用PCI治疗和尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死患者发现，治疗后PCI治疗组梗死相关动脉的再通率、左心室射血分数高于尿激酶溶栓组，左心室舒张末期内径小于尿激酶溶栓组，且未增加不良反应，说明直接PCI治疗的实施更利于保证梗死血管的再通率，在改善心功能方面更具应用价值，且安全性较高。侯宪庚等[12]观察了心肌梗死患者采用不同治疗方案后的长期预后，结果显示，与溶栓治疗相比，直接PCI治疗可有效改善心肌梗死患者的长期预后。

1.2易化PCI治疗 由于治疗时间窗相对狭窄，直接PCI治疗无法用于所有STEMI患者。易化PCI治疗是一种可在进入导管室之前实施的药物再灌注治疗方式，其在缩小梗死面积、降低死亡率、提升生活质量等方面有较好的效果。易化PCI治疗首先需给予STEMI患者院前减量溶栓治疗，并在溶栓后尽快行PCI治疗，其结合了直接PCI治疗与药物溶栓的优点，可实现早期冠状动脉再灌注[13]。但易化PCI治疗在出血、再梗死等方面遭到质疑。彭娜和贺爱珍[14]研究发现，溶栓预处理后行易化PCI治疗与直接PCI治疗，术后30 d内心血管事件发生率比较差异无统计学意义，安全性相似，提示两者均可有效改善心肌再灌注，且均有利于心功能恢复。易化PCI治疗不仅能增加早期心血管再通率，对左心室功能也有一定的保护作用，且不增加不良反应，因此对STEMI患者，易化PCI治疗安全可行[15]。张文艳等[16]研究显示，与直接PCI治疗相比，易化PCI治疗可使STEMI缺血心肌得到更为充分的再灌注，心功能改善效果更为明显，且不增加出血事件或再梗死的发生风险，提示易化PCI治疗相对安全。目前，关于易化PCI治疗的研究仍在进行中。如何在确保治疗效果与安全性的前提下，联合PCI治疗与溶栓剂、抗凝剂、血小板制剂等治疗STEMI仍需要进一步探讨。

2 支架选择

与保守治疗相比，冠状动脉支架置入术是重建冠状动脉血运更为有效的方式，目前已广泛用于临床。冠状动脉支架置入术首先对冠状动脉闭塞或狭窄部位进行介入扩张以达到再通的目的，其次放置支架将狭窄部位支撑并使其扩张，从而使冠状动脉保持通畅[17]。虽然PCI治疗可使血栓形成区域的血管有效再通，但仍面临再狭窄的问题。随着支架置入技术的发展与改进，聚合物、抗增殖药物支撑支架等的发展，药物涂层、生物可降解支架(biodegradable stents，BDS)已逐渐代替金属支架广泛应用于临床，使支架内再狭窄发生率得到降低和控制。

2.1药物洗脱支架 金属裸支架问世后，PCI治疗后再狭窄的发生率虽得到有效控制，但发生率仍为15%～25%，直到2001年药物洗脱支架应用于临床，PCI治疗后再狭窄的发生率才得到进一步降低[18]。药物洗脱支架相较传统金属裸支架可减少平滑肌增殖和新生内膜增生，减少支架内再狭窄的发生[19]。目前，药物洗脱支架经历了第一代和第二代的发展。与金属裸支架相比，第一代药物洗脱支架可改善血运重建，降低支架内再狭窄的发生风险[20]。乔岩等[21]研究表明，与金属裸支架相比，药物洗脱支架明显降低了再次血运重建的风险和死亡风险。在第一代药物洗脱支架大量应用于临床后，其在STEMI介入治疗中的缺陷也逐渐显现，即晚期血栓形成风险高。李娇娇[22]发现，由于内皮延迟愈合，在PCI治疗晚期，第一代药物洗脱支架相较于金属裸支架具有较高的血栓形成风险，对预后有一定影响。与第一代药物附着的不锈钢支架相比，第二代药物附着于更为纤细和柔韧的小梁铬合金支架，进一步增加了血管壁与支架的贴合度，降低了再狭窄的发生率，减少了内膜增殖和内皮化，从而降低了血栓与血小板聚集程度，减少了支架内血栓发生[23]。但第二代药物洗脱支架的支架内再狭窄发生率为5%～10%，这对于STEMI患者仍很危险[24]。因此，为有效降低支架内再狭窄发生率，应进一步研究支架置入技术。

2.2BDS 由于金属裸支架或药物洗脱支架滞留在患者体内，对患者有一定影响，可引起各种不良反应，BDS应运而生。与以往支架不同，BDS可在2～4年内降解，从而解决了支架遗留在体内引起一系列不良反应的问题[25]。目前国内外有多种BDS，包括完全生物降解支架、生物可降解聚合物支架等[26]。BDS药物载体涂层与基体分别使用外消旋聚乳酸和左旋聚乳酸，两者均为可吸收材料，可被逐步吸收或降解，不会使支架永久遗留在体内[27]。张福等[28]研究表明，BDS与药物涂层支架的治疗效果相当，且更为安全有效。但也有研究表明，BDS存在通过性不足、降解速度缓慢、支丝较粗、易断裂、支撑力不足等缺点，对PCI治疗效果有一定影响[29]。目前，BDS尚未广泛应用于临床，但相关研究逐渐增多，并表现出极大的潜力。随着BDS的不断改进与发展，今后或可为STEMI的治疗提供更多选择。

3 药物涂层球囊

在STEMI的PCI治疗中，药物洗脱支架是目前的优选方式，其治疗效果确切，且在一定程度上降低了死亡率，改善了预后。但药物涂层支架仍存在不足，不仅易形成慢性或急性血栓，也易影响STEMI患者的PCI治疗效果[30]。STEMI患者PCI治疗的主要目的是尽快恢复冠状动脉血流，而置入支架可能会引起心肌梗死面积扩大或无复流发生，因而在球囊扩张、血栓抽吸后血流恢复且无明显残存狭窄的情况下，应考虑置入支架是否合适[31]。药物涂层球囊是一种新型介入治疗方式，其通过将球囊作为抗细胞增殖药物载体，利用球囊扩张局部血管并将抗增殖药物释放至冠状动脉血管壁，对血管内膜增生产生抑制作用，从而达到改善冠状动脉供血的目的[32]。刘蓉等[33]的研究表明，紫杉醇药物涂层球囊扩张PCI治疗可提高治疗效果，抑制血管内膜增生、降低支架内再狭窄率。同时，药物涂层球囊不会永久在血管内留下置入物，不会产生支架置入所引起的问题，也使病变血管的再治疗成为可能[34]。因此，药物涂层球囊或可成为STEMI再灌注治疗的有效方案，今后应进一步研究药物涂层球囊在STEMI患者PCI治疗中的应用。

4 血栓抽吸术

在STEMI患者再灌注治疗中应用PCI治疗可使血栓形成区域的血管有效再通，但由于微血管水平的心肌再灌注与心外膜血管再灌注具有本质区别，血运完全重建后仍有部分患者由于微血管堵塞、远端栓子形成、再灌注损伤、缺血损伤等存在不完全心肌灌注，可能会造成梗死面积扩大、左心室功能不全等，进而影响预后[35]。血栓抽吸术在STEMI患者置入支架前进行，可有效减轻血管的梗阻程度，改善不完全心肌灌注，从而改善患者预后[36]。血栓抽吸术有利于PCI治疗支架置入，可使操作更为安全与顺畅，其还可降低血管梗阻与远端栓塞的发生率，减轻血栓负荷[37]。张云等[36]研究发现，STEMI患者应用血栓抽吸术可增加心肌供血，促进PCI治疗术后心功能恢复，从而改善预后。

5 并发症

PCI治疗可有效改善心肌的血流灌注，但其属于有创性治疗，对STEMI患者有一定的损伤，术后存在发生支架内再狭窄、支架内血栓、冠状动脉穿孔等的风险。其中，支架内再狭窄是目前STEMI患者PCI治疗面临的最大挑战，发生率较高。毛艳阳等[38]研究表明，支架内再狭窄的发生与支架断裂、分叉病变、吸烟、糖尿病等因素有关。机体血管内膜组织过度增生造成血栓形成、内膜损伤、血管弹性回缩等，导致支架内再狭窄，从而对STEMI患者的预后产生影响[39]。虽然药物洗脱支架的出现与应用使STEMI患者PCI治疗后支架内再狭窄的发生率有所下降，但治疗后支架内再狭窄的发生率仍较高。STEMI患者PCI治疗后支架内血栓的发生率较低，但病死率较高。夹层撕裂、支架结构变形、支架贴合不良等均可造成支架内血栓发生，从而影响预后，严重者危及患者生命安全[40]。弓小雪等[41]的研究表明，在抗血小板药物的作用下，支架内血栓的发生减少，但在STEMI患者PCI治疗中仍处于较高水平。因此，在PCI治疗围手术期应严格进行抗凝与抗血小板治疗，视情况选择血栓抽吸术，预防支架内血栓形成。冠状动脉穿孔是PCI治疗后另一较为严重的并发症，虽然冠状动脉穿孔发生率较低，但可引起心肌梗死、急性心脏压塞甚至死亡，对STEMI患者产生严重影响[42]。乔树宾等[43]研究认为，冠状动脉穿孔发生率虽然较低，但也需要及时发现和恰当处理，避免严重并发症的发生，以确保治疗的整体安全性。虽然PCI治疗STEMI患者的效果确切，但PCI治疗后支架内再狭窄的发生率较高，且部分并发症(如支架内血栓、冠状动脉穿孔)较为严重，可危及生命，故如何防治STEMI患者PCI治疗并发症仍是临床应重视的问题。

6 小 结

对于STEMI患者，及时进行再灌注治疗、挽救濒死心肌、缩小心肌缺血范围和梗死面积，及时处理各种并发症非常重要。PCI治疗是STEMI再灌注治疗的重要方式，经桡动脉或股动脉将带球囊的导管置于冠状动脉狭窄处扩张管腔，并在扩张后的管腔内置入支架，可避免支架内再狭窄的发生。近年来，STEMI患者的PCI治疗得到发展，其中易化PCI治疗较直接PCI治疗更能促进心肌再灌注，并改善心功能，但安全性尚未得到证实；第二代药物洗脱支架的出现大大减少了PCI治疗后支架内再狭窄的发生，但仍未达到理想要求。后续将继续研究易化PCI治疗的安全性、新型的药物涂层球囊，探索减少支架内再狭窄的方法，以改善STEMI患者PCI的治疗现状。