许鸿照治膝痹病临证思路

★ 杨文龙 刘敏 李芳 杨凤云（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

江西省国医名师许鸿照教授为江西省中医院主任中医师，硕士生导师，从事中医临床及教学研究工作已逾60年。许翁以德行医，治学严谨，博采众长，一方面传承洛阳平乐正骨学术思想，力求在临证时中西汇通；另一方面探索创新，接纳本省旴江医学骨伤流派特色，总结出完备而独特的学术思想和临证经验。笔者在跟师过程中发现许老对膝痹症的辨证论治极具特色，兹整理如下。

1 病因病机

痹证最早见于《素问·痹论》：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”［1］《症因脉治》卷三：“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重著难移，手足偏废，故名曰痹。”一般而言，痹症病机无外乎风袭、寒凝、湿滞，日久则因脉络不通，气血不畅而气滞血瘀。

许老认为对于痹证的产生，无论何种类型，湿邪始终贯穿痹病整个病程进程中，究其由来，又有内外之别。外湿多见于久行致汗，汗出当风，则致腠理闭合，汗滞于内则外湿生。内湿主要来源有二：一则病患久处卑湿之地、或常淋雨涉水、或冒雾露而行，湿气渐润，积存体内而为病；二则平素喜贪食生冷，因寒易伤阳，易致脾胃运化不利，津液潴留，内湿从生。

《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”《灵枢·百病始生》曰：“清湿袭虚，病起于下。”湿性重浊，又为阴邪，故善袭阴位，犯于关节，湿邪留注，故以下肢（尤其膝部）症状为多见，其性粘滞，往往滞留体内，难以清除。久之则易留滞于经络，表现为痰湿瘀滞等虚实夹杂之候。

2 辨证施治

许老认为治疗膝痹病时，应遵循一定的辨证顺序，首先要判断病性的寒热、病邪的表里、病程的新久，再行施治，并将临床常见膝痹病证型分为3种，即风寒湿痹、湿热痹及体虚湿痹。与之相对，治则上主要以辛温化湿、苦寒燥湿、健脾渗湿等为治疗大法，以活血、行气、祛瘀为辅，施以治疗，法无不效。

2.1 风寒湿痹 “风寒湿三气杂至，合而为痹”，风寒湿痹最为常见，其为风寒湿三气搏结，若外感风寒湿邪，恰逢正气不足，易致肌肉、关节、经络部位气血运行阻滞，则因筋络痹阻而发病。症见身重困痛，膝部拘紧，严重者手足麻木、走注疼痛，舌淡、苔白、脉浮紧等。日久则致使瘀血痰浊阻痹经脉，出现皮下瘀斑、骨节肿胀变形、活动不利等症。

治则上应以辛温化湿为法，由于湿为阴邪，所以大部分祛湿药物皆为温性，以取其阴阳之用。治疗予以苍羌化湿汤，主要组方：苍术、羌活、细辛、独活、肿节风、寻骨风、威灵仙、延胡索、丹参、甘草。若寒盛痹痛明显，则加入附子、干姜；若风邪偏甚，则加入大血藤、络石藤；若夹表证，则加入麻黄、白芥子。

2.2 湿热痹 多在风寒湿痹基础上，又因贪食肥甘厚腻、酒热海鲜等发物，导致内外因合至而发病。聚湿成浊，凝为瘀毒等病理产物，在筋肉、关节、经络之间流注，致使气行不畅，血行失运，则发此病［2］。症见关节游走性疼痛，局部出现红、肿、热、痛，蒸液腾胶之表象全身发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数等。

许老言：“水有余则为湿，热量的蒸腾水液气化而成湿。就地域而言，南方湿重，就季节而言，春夏湿重，皆为炎热天气，蒸腾水液而上发于湿；倘若秋风一起，或者地处严寒，就变为燥了。所以性味苦寒之品，能清热泻火降阳，阳气敛降则致体内秋冬之境地，湿因而得除。故而苦是关键，苦性下降，令湿邪由下而走。”所以治则上应以苦寒燥湿为法，治疗上予以苍柏燥湿方，主要组方：苍术、盐关黄柏、肿节风、防己、虎杖、厚朴、甘草。若脾胃气虚，则加薏苡仁、山药；若血瘀阻络而疼痛较甚，则加乌药、延胡索。

2.3 体虚湿痹 若素体虚弱，复感外邪，使得机体运化水液功能不能正常发挥，造成水液代谢障碍，湿邪阻滞体内，症见脘痞腹胀，食欲减退，小腹胀满、小便淋涩不畅，膝踝部肿胀，面暗萎黄，舌淡，苔白，脉缓弱。

《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上输于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”机体的水液代谢，与肾肺及脾胃三脏密切相关，以肾阳的温煦气化为根基，以肺气的宣降为动力，以脾升胃降的气机循环为枢纽［3］。若上述脏腑受损，必将导致水液代谢失司，对于脾虚湿滞为主患者，治疗上予以防己黄芪汤，主要组方：防己、黄芪、白术、赤芍、牛膝、甘草；对于肾阳虚衰为主证的患者，治疗上予以阳和汤加减，主要组方：炮姜、肉桂、鹿角胶、白芥子、麻黄、熟地；若肺气虚，则予以党参。

3 病案举隅

李某，男性，55岁，公交车司机，2018年11月18日来诊。2年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，疼痛部位较为固定，行走及蹲起时加重，休息后可缓解，曾于当地医院治疗后症状缓解。1周前因工作劳累致使上述症状加重，于外院检查X线片示双侧髌股关节面毛糙，髁间隆突骨质增生，关节间隙狭窄，故来门诊就诊。

一诊：刻下见患者精神欠振，身重困痛，小腿拘挛，双膝肿胀冷痛，腰部酸软，微恶风寒，纳寐不佳，二便调，舌淡，苔白，脉沉细。处方：熟地15 g， 肉桂 10 g，鹿角胶 10 g烊化，炮姜 6 g，麻黄 10 g，白芥子 10 g，鸡血藤 10 g，炮甲珠 6 g，香附 10 g，甘草 3 g。予以7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱其配合股四头肌锻炼，并注意膝部保暖。

二诊：1周后复诊，双侧膝关节疼痛较前略有缓解，肿胀明显减轻，但膝周行走时仍有疼痛，夜寐渐安，苔薄白，脉沉细。上方去麻黄加当归12 g，再7剂。并以海桐皮汤熏洗。

三诊：诸症改善，膝部活动改善，睡眠基本恢复正常。为巩固疗效，守方14剂。随诊3个月，患者诉双膝关节疼痛及活动受限未见复发。

案语：患者初诊见身重困痛，小腿拘挛，双膝肿胀冷痛，腰部酸软，微恶风寒，舌淡，苔白，脉沉细，此乃年老体弱，脾肾亏虚，气血不足，卫外不固，久病及肾，损及少阴真阳，阳虚失于气化所致之水津失布，不能滋养润滑关节。故用阳和汤加减水煎内服，以温阳化湿，兼补营血。二诊服药之后诸症减轻，水湿得温煦，则肿胀渐消，正所谓“益火之源，以消阴翳”，此时肾阳虽已得复，而气血尚未平复，故去除燥热之麻黄，易以平补之当归，其味甘而重，故功专补血；其气轻而辛，故又能行血；所谓补中有动，行中有补，为血中之气药，亦血中之圣药。三诊症状缓解，考虑其日久病程，故嘱其继服以获全功。