体外循环下心脏瓣膜置换术同期双极射频消融治疗心房颤动

潘忠军 戎国祥 施益军 丁国文 丁明 殷优宏 张双龙

在伴有心房扩大的器质性心脏疾病中，最常见的心律失常是心房颤动(房颤)[1]。在风湿性心脏瓣膜病患者中，60%会发生房颤，仅靠药物转复难以成功，即使转复后也容易复发[2]。早期在体外循环下单纯行瓣膜置换术对房颤的治疗效果极为有限，80%以上的患者术后仍持续存在房颤[3]。目前瓣膜置换同期双极射频消融术已在临床应用，且效果满意[4]，窦性心律转复率达75%～90%[5]。

本研究对58例心脏瓣膜病合并房颤的患者在体外循环下行瓣膜置换同期双极射频消融治疗，现报道如下。

1 对象与方法

纳入标准：(1)房颤持续时间>1年；(2)合并瓣膜性心脏病，且自愿行同期双极视频消融手术；(3)左房内径<70 mm。

排除标准：(1)房颤发病<1年或阵发性房颤；(2)左心房内径≥70 mm；(3)合并病态窦房结综合征或Ⅲ度房室传导阻滞。

选择2015 年1月至2019年10月，在丹阳市人民医院及镇江市第一人民医院的连续58例患者，其中男性30例，女性28例；平均年龄为(57.1±10.8)岁。房颤病史平均为(7.3±5.2)年。术前均行心脏超声及心电图检查，确诊瓣膜病合并房颤。左房收缩期末内径平均(67.3±10.8)mm，左室射血分数(51.3±9.8)%。其中风湿性瓣膜病变42例(72.4%)，非风湿性瓣膜病变16例(27.6%)。二尖瓣病变共56例(96.5%)，其中合并主动脉病变25例(43.1%)，合并三尖瓣病变38例(65.5%)，合并主动脉及三尖瓣病变19例(32.7%)，而单纯主动脉病变2例(3.4%)。合并高血压病38例(65.5%)，糖尿病19例(32.7%)，脑卒中5例(8.6%)及下肢动脉栓塞2例(3.4%)。既往均无心脏手术史。术中行二尖瓣置换56 例，双瓣膜置换25例，三尖瓣成形术38例行左房血栓清除术10例。所有患者均在体外循环下同期行房颤双极射频消融术。

手术方法：全身麻醉，常规胸骨正中切口，肝素化建立体外循环，分别插直角管于上、下腔静脉，体外循环开始后，充分游离右肺静脉，右肺静脉开口处的消融利用Atricure射频消融钳进行。将升主动脉阻断后，主动脉根部灌注停搏液，阻断上、下腔静脉，暴露Marshell韧带后将其切断，在左肺静脉开口处使用消融钳消融，然后行左心耳环形消融，并切除左心耳。经此切口行左心耳至左肺静脉消融，行左、右肺静脉消融连线在经右上肺静脉切口通过左心房顶后进行，缝合左心耳切口。右房游离壁至三尖瓣前瓣环和上、下腔静脉消融在经右心房切口后最后进行。过程中透壁消融依照系统提示进行，各条消融线路均重复5次。以术前诊断为依据，在手术中行三尖瓣成形术或瓣膜置换。如患者术前心脏超声提示合并左房血栓，则应在消融前先清除血栓。术后均植入临时起搏器，设置起搏心率为90～100次/min。

术后处理：在监护病房进行监护治疗，常规使用血管活性药物，早期静脉泵入胺碘酮，根据心率情况调整用量。待拔除气管插管后可改为口服胺碘酮0.2 g 2次/d，1周后改为0.2 g 12次/d，维持3个月。如房颤复发或持续存在，则持续口服胺碘酮0.2 g 12次/d至术后6个月。

术后当日及出院前复查心电图及心脏超声心动图，出院后门诊定期复查心电图。

2 结果

58例患者中因术后出血行二次剖胸止血2例，未发生Ⅲ度房室传导阻滞、脑栓塞及心肌梗死等并发症，无需安装永久起搏器。平均体外循环时间(120.4±18.4)min，主动脉阻断时间(93.2±26.8)min，射频消融时间 (30.53±9.3)min。

手术完成后即转复为窦性心律者44例(75.8%)，出现心房扑动8例(10.3%)，消融后仍为房颤9例( 15.5%)。出院前恢复为窦性心律47例(81%)，术后1、3、6、12个月的转复率分别为77.6%、82.7%、84.4%和87.9%。

3 讨论

据统计，风湿性心脏病患者中60%以上合并房颤，发生房颤后不仅会降低患者心排血量20%～30%，还会增加卒中和死亡的风险[6-7]。传统的外科迷宫手术复杂，耗时较长[8]，已少应用。射频、激光、冷冻、微波、高频超声等新技术对心脏组织产生连续、透壁损伤的同时，减少了心肌损伤，可取代了传统的“切割与缝合”，使手术过程简化，安全性提高[9]。

Atricure双极射频消融装置在钳夹心肌组织后，消融组织的电导率变化可自动计算，消融程度也可自动控制，能避免过度消融心肌组织导致的碳化，安全性较好[10]，不会对周围组织造成损伤[11]。大部分心脏瓣膜病合并房颤的患者均可使用双极射频消融仪器实施迷宫Ⅲ型手术[12]。左房收缩末期内径影响术后房颤转复疗效，左房内径>60 mm时手术疗效降低[13]。如果瓣膜病变严重，病史长，左心房明显增大，心肌发生明显纤维化后，会造成更多、更长的房颤折返路径，则需增加左右肺静脉间消融线，扩大消融范围，彻底打断折返环[14]。

本组患者术后1、3、6、12个月转复率分别为77.6%、82.7%、84.4%、87.9%，疗效较好。体外循环下同期行心脏瓣膜置换术和双极射频消融术方法简单、安全，未发生严重并发症，可在临床中推广。