从“肺痹”理论谈难治性肺炎支原体肺炎

王 楠，齐兆东，侯宏彬，吴振起

（1.辽宁中医药大学研究生学院，沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110847）

肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP）是常见儿童社区获得性肺炎之一。其中难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP） 近年来发病比例逐年上升，严重威胁儿童生存质量。在我国儿童社区获得性肺炎管理指南将其定义为：患儿使用大环内酯类抗生素治疗时间超过一周或以上，仍持续发热且临床症状和影像学表现继续加重可考虑为RMPP[1]。RMPP临床表现为长时间稽留热，出现肺实变、肺不张、胸腔积液等肺内表现，并易出现消化系统、心血管系统、血液系统、神经系统等多系统肺外并发症，严重时会危及生命[2]。在RMPP的治疗上多以对症治疗为主，尚无特效药。笔者通过对“肺痹”理论研究，发现RMPP特征与中医“肺痹”的特点有相通之处，本文提出RMPP属于“肺痹”的范畴，并就其治疗方法进行探讨。

1 肺痹理论概述

“肺痹”归属于“痹症”，为五脏痹证之一。“肺痹”一词最早见于《素问·痹论》曰“肺痹者，烦满喘而呕。”《黄帝内经》中阐述了肺痹的基本概念原理，自此为后世医家所沿用。至北宋《圣济总录》将肺痹作为一门独立病症，论述了治疗的理法方药。到清代理论逐步完善，在《杂病源流犀烛》云“且因脏腑阴阳之有余不足，而外邪得以留之”提出正气虚弱亦是患病原因。叶天士《临证指南医案》曰“肺为呼吸之橐……不耐邪侵，凡六淫之气，一有所着，既能致病”阐明了不止风寒湿三气，六淫邪气均可致病，并细化丰富完善各类症状的证因脉治。

《华氏中藏经》中云“痹者，闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”“肺痹”一词“肺”指明病位，“痹”通闭，有闭邪不能外出之意，外邪之气闭阻肺络，肺气郁闭，宣肃失司，是其致病根源。肺痹主要由于在外感于致病邪气，由玄府腠理而入袭肺，在内肺脏禀赋虚弱，易受邪扰，内外合因至肺络损伤。南宋《三因极一病证方论》中云“三气袭人经络，入于筋脉、皮肉、肌肤、久而不已，则入五脏。”将进一步表述为由表及里，由浅入深，由经至络的致病过程。肺络分为气络、血络，是肺经的别支，具有滋养肺脏，调节肺脏功能的作用，肺络损伤后，气血输布不利，肺体损伤，不能通调水道，所以外邪和停滞水湿、浊气酿生痰瘀，《医级》中云“痹非三气，患在痰瘀”，痰瘀留置肺络进一步加重了气机不通，血行不畅，是肺脏损伤进一步加重。因此“肺痹”归属于肺络病，脉络痹阻为其关键病机。《素问·五脏生成》曰：“白脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹。”肺痹证见肺气膹郁而见喘咳上逆，胸满痞闷，气奔喘满甚至昏塞，并见寒热头痛，胸痛，肢痛。现代研究中，王檀[3]认为，风火寒湿侵袭是肺痹的主要病因，在治疗上重视对于肺气虚弱的本质治疗，同时也要除痹通络，宣畅气机对标证的治疗。综上，肺痹是因邪痹肺络，肺体失用引发的咳喘上逆，发热为主证的本虚标实的疾病。

2 RMPP具有“肺痹”特征

2.1 同为虚实相因而致病

RMPP是由肺炎支原体（MP）感染引发的下呼吸道感染性疾病。肺炎支原体的主要致病机制是肺炎支原体被吸入呼吸道，并通过末端的特殊结构黏附于呼吸道上皮黏膜细胞的表面，引起氧化应激反应，并能侵入细胞内部造成直接损伤。还有研究发现，特性与百日咳致病毒素相似的MP相关致病因子MPN372细胞毒素能通过宿主屏障直接损伤细胞[4]。在RMPP的致病同时与免疫损伤相关，当MP感染之后会使机体体液免疫和细胞免疫受到改变。李少存[5]通过对RMPP患儿和普通肺炎支原体肺炎患儿检测，RMPP患儿免疫球蛋白、T淋巴细胞亚群和补体水平有显著改变。RMPP因为存在免疫紊乱的原因，在使用敏感抗生素后病情仍迁延不愈。汪受传[6]认为，病毒性肺炎致病机制与肺脾气虚相关，为伏风内潜，贼风再犯，合而病成。这样的病理过程与肺痹的发病过程相似，所谓“正气存内，邪不可干”，《灵枢·无变》云“若论禀赋与疾病，则粗理而肉不坚者，善病痹”，肺痹同样是由于肺气不足，禀赋体虚，又有外邪侵袭机体，邪阻肺络所导致的。小儿生理特点是脏腑娇嫩，形气未充，各脏腑经脉运行不够成熟，其中肺常不足，肺脏娇嫩，肺主治节能力差，子盗母气，肺脾二脏同病。这是发病的内在原因，加之肺炎支原体病毒属于疫厉时邪，致病性强，故感邪容易，发病迅速，邪气侵犯后无力鼓邪外出，邪无出路则滞留其中成为肺痹，影响肺脏正常生理功能，滋生邪浊、痰瘀，此时病症邪盛正虚，导致病情复杂难愈。这也是RMPP患儿具有虚实相因致病的原因。

2.2 同为痹阻肺络而发病

RMPP患儿临床常发热不退，咳嗽声剧，气喘痰鸣，影像可见肺部病变较重，大片高密度实变影，常合并闭塞性支气管炎及肺不张等。在近期研究中发现，RMPP患儿在感染状态下会刺激机体炎症反应因子和肿瘤坏死因子高分泌，致使血管内皮损伤，黏蛋白分泌增多，从而导致肺不张，闭塞性支气管炎等并发症[7]。在临床中观察中，吴小磊等[8]对60名RMPP患儿进行支气管镜下灌洗，可以观察到病变部位支气管黏膜充血肿胀，黏性分泌物增多，并可观察到影响支气管通气的糜烂、剥脱、痰栓形成、支气管壁炎性狭窄和纵行皱襞等病理改变。其与肺痹发病特征相似，邪气进一步中伤肺的经脉和络脉，胶结其中，使肺的气血闭塞，肺络痹阻，致病情迁延。《临证指南医案》中云“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达”，肺痹正是因为邪气由经至络，气络血络均不能正常运行而瘀滞，气道受阻，宣肃不畅，浊气受阻不能排出所致。肺络是肺经的别出，络脉通达整个肺体，既能濡养温煦也有清除代谢物的作用。肺炎支原体感染属于邪气入体，干扰肺络生理功能，又因小儿纯阳之体，病邪入里化热，煎液成痰，酿生痰瘀，侵袭肺络，导致肺络不通，痹阻、剧咳、气促、胸痛等。

2.3 同为传变他脏而迁延

RMPP患儿病情较重，病程较长，多系统均可能被累及，以神经、心血管、消化、血液系统肺外组织损伤较为常见，甚至可表现为轻肺内体征重肺外体征。舒静[9]对81例RMPP患儿进行临床观察，其中63例出现了肺外合并症，这也是“肺痹”的特点，《素问》“今风寒客于人……弗治，病入舍于肺，名日肺痹……肺即传而行之肝，名曰肝痹”肺痹可向肝痹转归。肺痹疾病日久，肺体用受损, 日久累及其他脏腑[3]。肺病伤肝是因为肺金不能克制肝木，导致肝脏功能过于亢进，肝火过盛；肺病日久导致心病，因为肺朝百脉，主治节，肺病不能约束百脉，不能生成宗气，心中营血不足，导致心悸的病症；肺病及脾是由于肺病后期子盗母气，导致脾脏虚弱而见脾气不足的症状；肺病及肾是由于小儿肾常虚，本就需要消耗肾精以促进生长发育，现清气不足，脾胃虚弱而致水谷精微化生亦不充足，后天之精不能补充肾精，导致肾虚。小儿体质本就“易虚易实，易寒易热”若不能控制病情进展，邪实正衰导致病情转归不良，迁延多脏损伤。

3 从“肺痹”角度佐治RMPP

RMPP属于肺炎支原体肺炎范畴，但又因病程较长，病情较重，与常规支原体肺炎中医治疗有差异。一般而言，RMPP病位主要在肺，与脾相关。邪毒痹阻肺络，正气内虚是其主要病机。故考虑小儿易虚易实的病理特点，参照肺痹辨证论治特点，对RMPP患儿的治疗应当扶正祛邪为纲，宣肺开痹通络为主，以补肺脾益气，标本兼顾。

RMPP临床多表现为高热，咳嗽声重频高，喘息气急，甚则胸痛烦呕，心悸胸痛，向他脏转化，以邪盛正气虚为主，导致肺络损伤，肺气虚弱，不能鼓邪外出，邪热趁虚阻滞肺络，痰瘀胶着其中，留浊不去，第一要务是祛除邪热痰瘀，佐以滋生少量正气的药，不能闭门留寇，又要激发正气抵御外邪侵扰。RMPP患儿治疗方剂选用了《证治准绳·类方》中加味五痹汤（肺痹），其方由治疗五脏痹症的加味五痹汤（人参、茯苓、当归、白芍、川芎、五味子、白术、细辛、甘草、生姜）加半夏、紫菀、杏仁、麻黄而成。此方有补益肺气、活血解瘀通络、开郁化痰之功，既可通络达邪，使邪有出路，又可恢复肺络，促使其功能恢复。方中加入四君子汤，可益气健脾，培土生金，促进肺气的强盛；当归与川芎相须使用，当归补血活血，祛瘀不伤正，川芎为血中之气药，活血行气，与当归同用可通肺络，祛瘀血，调肺气通畅；白芍与五味子同用，敛肺阴，壮水镇阳；半夏与生姜合用，半夏味苦主降泄，生姜味辛主升散、一降一升，调理气机之升降，升清降浊，通调肺络。麻黄与紫苑、杏仁同用可降气止咳平喘，对毒热壅肺之高热、喘促有疗效；全方配合使邪毒祛除，肺络得通，肺气得降，为攻邪补正良方。

临床上，RMPP的表现比较复杂，往往虚实转化相兼，变化速度快，治疗须谨守“随证治之”的原则，以达到精准有效。在RMPP患儿临床上若出现因痰热胶结，热邪壅盛，肺气不宣，状热咳频，喉间痰鸣，胸腹胀闷，临证应加入清热解毒的药物辅助化痰通络，方中加入桑白皮、葶苈子、鱼腥草、百部等具有清热解毒，化痰平喘等中药缓解肺内重症表现。在现代研究中，清热化痰类中药在治疗RMPP中，临床疗效确切，具有抗炎、降低患儿CRP水平、调节肌体T细胞亚群免疫平衡、抑制支原体活体的作用[10-12]。若血瘀阻滞于肺络较重，出现胸痛等症状时，加入活血解瘀通络的丹参、桃仁、赤芍等，在现代药理学中，活血化瘀药可抗炎抗纤维化，改善血液微循环，促进组织修复的功能[13]。运用于RMPP中可减少肺不张、闭塞性支气管炎等发生概率，还可起到预防作用。热毒伤阴，患儿出现呼吸气急，痰少咽干等表现时，应用补肺益气养阴药进行佐治。在近代研究中，荣毅等[14]提出应益气养阴、培土生金，改善患儿肺发育受损，加入黄芪、西洋参、麦冬、五味子、北沙参等益气养阴之品。

外治能达到增效的效果。外治法在中医上应用十分广泛，中药贴敷疗法作为外治法代表之一，在小儿肺炎的预防和治疗中也有广泛的应用。其中中药塌渍是中药贴敷的一部分，将药物研成细末，再配合姜汁等特制液体调成膏状，敷于湿啰音听诊密集处，使药物成分通过毛窍，直入气络血络，由表及里，循络脉传至脏腑，从而疏通经络，使肺瘀得除，从而扶正祛邪。肺与大肠相表里，敷胸膏中大黄、芒硝通腑泄浊，通过局部吸收达到通利肺气, 化痰祛瘀之功。在现代研究中[15]，敷胸散的应用可减少炎症渗出，促进肺部炎症吸收，缩短肺部啰音消失的时间，内外合用促进患儿恢复。亦有采用拔罐法，一般选用肺俞穴和肺啰音密集处进行施术，患儿痛苦小且疗效较为显著，此法可促进局部毛细血管充血破裂并产生组胺类物质，能提高机体的抵抗力，并可以加强新陈代谢，达到祛瘀通络的疗效。汪洪燕等[16]研究发现，拔罐疗法能缩短肺炎支原体肺炎的整体疗程和住院时间，患儿在使用拔罐法后免疫功能得到改善，对于发热时间、肺部啰音消失时间、咳嗽消失时间等均有明显变化。

4 结语

目前，对难治性肺炎支原体肺炎认识尚不全面，发病机制也尚未完全明确，考虑对大环内酯类药物耐药、感染后机体免疫功能紊乱、黏液高分泌、与其他病原体混合感染、误诊误治等具有相关性。但其发病率仍处持续升高的态势，预后甚至影响患儿之后的生长发育。本文根据其发病特征和致病特点将其归属于“肺痹”范畴，分析其病因病机，通过标本同治，内外合治的治疗理念，期望减轻患儿痛苦，延缓病势发展，缩短病程。