国医大师熊继柏从痰论治疑难疾病

（长春中医药大学附属医院，长春 130021）

熊继柏教授是我国第三批国医大师，擅长治疗疑难病症。本文从痰产生的基本病机到致病特点着手进行论述，并总结熊老治疗疑难怪病从痰论治的典型医案，以期为临床诊治疾病提供思路。

1 “痰”形成的基本病机

“痰”“饮”“水”“湿”在人体内来源相同，都是人体水液代谢障碍的病理产物，并可成为新的致病因素而对人体造成更为严重的损害，都具有阴邪的性质，其中较为黏稠的部分称为“痰”，清稀的称为“饮”。痰饮的概念最早出现在《金匮要略》中，同时将“饮”分为四饮，而其中的“淡饮”即是今之所谓痰饮。在目前的临床中，“痰”和“饮”不能完全分开，因此常常统称为“痰饮”。

痰饮的形成和许多因素相关，其中以外感、饮食、情志最为密切，病因侵袭人体后，造成机体脏腑失和，肺、脾、肾三脏和三焦的气化功能失调，水液代谢障碍，水液运行失常而出现水液停滞。人体中与水液代谢最为密切的脏腑为肺、脾、肾三脏，肺为水之上源，主宣发肃降，通调水道；脾主运化水湿，对水液代谢起着不可或缺的作用；肾为水之下源，主气化，水液只有在肾的气化功能下才能蒸腾；另外，三焦是水液代谢的通路，而且三焦的气化功能也对水液代谢起着重要的作用。因此，肺脾肾及三焦的功能失常时，都会影响水液的代谢，造成水液凝聚而痰饮生成。

2 “痰”形成后造成的病理变化

首先，可以引起经络气血运行不畅。痰随人体气的运行而无处不至，此必然会影响气机的运行，导致气血不畅。如痰随气流注于经络就会导致经络不畅而出现麻木、屈伸不利，甚至半身不遂；痰饮留滞于脏腑，阻碍脏腑气机，如痰饮阻肺，可见胸闷、咳嗽吐痰等症状；痰饮停胃，可见恶心、呕吐等；流注于肢体颈项等部位就会出现后面病案所提到的“痰核”症状。

其次，可以影响水液代谢和气机升降。痰是水液代谢失调的病理产物，可作为致病因素作用于人体，加重肺脾肾水液代谢功能，使水液的输布和排泄更加失常。另外，痰为阴邪，黏腻重着，阻滞气机，导致人体气机肃降失常。在临床上如果痰饮停肺造成肺宣发肃降功能失常，则出现胸闷、咳喘等气机升降失常的临床症状。

再次，痰为浊物，心神性清净，头目为清明之府，需要水谷化生精微物质上充脑窍，保证人体神志清明，痰浊为病，随气上逆，可以蒙蔽清窍，扰乱神明、造成心神活动失常，出现头晕、神昏的临床表现，如果痰蒙心窍，则出现癫、狂、痫等疾病。

最后，症状复杂多变，怪病丛生。由于痰可以随气的运行，无处不到，因发病部位不同，且又易于兼邪致病，因此，临床症状表现各种各样。如果病位浅，则症状可见，相对来说临床症状轻，更容易获得满意的疗效；如果病位较深，临床症状相对复杂难辨，病情相对重一些，难以获得满意的临床疗效。因此，痰饮为病，变幻多端，病证错综复杂。

3 疑难病和“怪病多痰”

何为疑难病？熊继柏总结疑难疾病有三个特点，即症状奇特、诊断不明确、久治不效。具有三个特点的疾病才可以称之为疑难疾病。而熊老也指出，治疗疑难疾病必须从治疗常见疾病开始，只有在常见病的治疗过程中积累经验，才能逐渐学会分析治疗疑难疾病。另外，治疗疑难疾病还有一个非常重要的条件，就是用自己坚实的理论基础、经典理论去指导临床，在经典理论中找到治疗疑难疾病的思路和方法，这一点尤为关键。

中医的古籍文献中记录了大量的“怪病多痰”的理论，龚廷贤谓“一切怪病，此皆痰实盛也”。缪希雍云：“种种怪证，皆痰之所为。”沈金鳌《杂病源流犀烛·痰饮源流》有：“人自初生，以至临死，皆有痰。”张秉成曰：“痰为百病之母，奇病怪证，皆属于痰。”从古至今，历代医家在对待疑难疾病、怪病时，也多从“痰”下手，往往会取得一定的疗效。

4 病案举例

病例1：李某，女，37岁。2018年5月6日初诊。患者自述皮下有多个散发小结节，大的如黄豆大小，小的似小米粒样，无疼痛，偶有肿胀感觉。肺部结节，伴肺门、纵膈淋巴结肿大，咳嗽，多痰，伴便秘。舌紫，苔薄黄，脉滑数。处方：指迷茯苓丸合贝母小陷胸、四妙散。2018年8月3日2诊，患者仍有遍布全身的脂肪瘤，伴有全身游走性疼痛，胸部隐痛，偶咳嗽，痰多，肺部结节未见改善。舌紫，苔薄白，脉细滑。处方：芥贝二陈汤。

按语：该患周身脂肪瘤，同时有肺结节，考虑肺部结节情况不除外恶性肿瘤，针对肺部结节以对症治疗为主。而周身脂肪瘤是临床比较疑难的病证，有的患者仅有轻微的肿胀的感觉，但大量的脂肪瘤存在还是会给患者带来一些困扰的。

熊继柏认为，全身遍布脂肪瘤属于“痰核”，“痰核”是痰饮、痰浊积聚于皮膜肌腠之间形成的核状肿块[1]。日久可以使痰浊夹瘀血，经络不畅。通常的治疗也是化痰祛瘀为主。指迷茯苓丸和二陈汤均为化痰常用方。

首诊选择了指迷茯苓丸，主治痰停中脘，并流注于经络，是用于治疗肩臂疼痛的常用方剂。清·柯韵伯在《古今名医方论》：“半夏燥湿，茯苓渗湿，芒硝软坚，枳壳利气，别于二陈之甘缓，远于礞石之峻悍，亦平胃之剂耳。”在此应用本方也是因为其不仅可以化痰，而且对于流注于经络的痰瘀有特效。因患者同时伴有咳嗽及下焦湿热症状，故配伍了贝母小陷胸及四妙丸。二诊患者症状改善不明显，仍有咳嗽，痰多，改方芥贝二陈汤继续治疗。这类疾病在治疗上本就十分困难，因此，在疗效上也不能急于求成。二诊的芥贝二陈汤是典型的治疗痰证的方剂，其中二陈汤治一切痰饮为病，咳嗽胀满，呕吐恶心，头眩心悸[2]。其中，半夏辛温，体滑性燥，行水利痰；痰因气滞，气顺则痰降，故橘红利气；痰由湿生，湿去则痰消，故茯苓渗湿；中不和则痰涎聚，故以甘草和中补土[2]。全方配伍对于痰饮有特效，在此基础上加入白芥子、浙贝母，不仅加强化痰作用，同时浙贝母还有很好的软坚散结作用。针对本病，以化痰饮，软坚散结的治疗思路也是要服用很长一个阶段的药物才可以取得满意的疗效。

病例2：李某，女，16岁。2018年8月19日就诊。既往曾明确诊断为发作性睡病。现病史：疲乏，嗜睡，终日嗜睡，心烦，多涎，形体偏胖，寐时掣动，未见头晕、痰多，大便干，几日一行。苔薄白，脉细滑。处方：西洋参8g，石菖蒲30g，炙远志10g，陈皮10g，法半夏10g，茯苓30g，枳实10g，竹茹10g，胆南星5g，浙贝母30g，天麻20g，甘草6g，升麻6g，肉苁蓉15g。40剂，口服。2018年9月28日2诊，服药后患者自觉日间困倦症状有所改善，心烦及口中多痰症状明显减轻，但仍有嗜睡，未发生跌倒等症状，舌红，苔薄白，脉细。处方：守前方不变，嘱患者继续服用3个月，并加服炮甲颗粒5g，分服。

按语：发作性睡病的临床表现主要包括白天无法遏制的睡眠、猝倒发作，可以伴有入睡性幻觉、睡眠麻痹等夜间睡眠障碍和其它症状。嗜睡通常是发作性睡病的首发症状，而猝倒有可能在几个月到几年后才出现[3]。发作性睡病是临床比较难治的一种疾病，西医的治疗主要以各种兴奋性药物为主，如肾上腺素、苯丙胺等，但这些药物在应用时要特别注意剂量的控制以防止不良反应，如颤动及过度活动的产生。因此，在临床上既能完全缓解症状，又没有不良反应的方法。熊继柏从“百病皆由痰作祟”下手，对于这种疾病采取涤痰开窍的治疗原则，以涤痰汤为主方，涤痰汤治疗中风痰迷心窍，舌强不能言。方中西洋参、茯苓、甘草补心益脾而泻火，陈皮、胆南星、法半夏利气燥湿而祛痰；石菖蒲开窍通心，枳实破痰利膈，竹茹清燥开郁，使痰消火降，祛痰通络。配伍浙贝母以化痰软坚；升麻升清阳以开窍醒神；大便不畅，加肉苁蓉以温阳通便。服药后，症状有所改善，考虑本病主要为痰迷心窍、痰迷清窍导致，因此，以化痰为主要治疗原则，且病程很长，一定要守方坚持治疗。

5 体会

痰饮均是人体代谢失常的产物。分为“有形之痰”和“无形之痰”“无形之痰”，只见其症，不见其形，如眩晕、癫狂等，“有形之痰”相对“无形之痰”在临床上视之可见，闻之有声，如咳嗽吐痰、喉中痰鸣，在诊断及治疗上相对容易；而“无形之痰”发病原因及病理机制很难推断并掌握其传遍规律，给治疗增加难度。由“痰”导致的各种疾病涉及临床各个专科，《杂病源流犀烛》中提到：“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”，概括了痰饮致病涉及多脏腑以及发病形式的多种多样，症状也是千奇百态，给辨证治疗带来了困难。由于“痰”邪致病的特点，临床上遇到一些疑难病症时，可以考虑从“痰”论治。

疑难怪病从痰论治是熊继柏临证特色之一，中医有“百病皆由痰作祟”之称，因此，从痰论治可以作为治疗疑难病的突破口，当然，这一切都必须依赖于扎实的中医基本功。学习中医必须做到理论与实践相结合，中医理论来源于临床实践，一定要回归临床得到进一步检验，对于所谓的疑难疾病，也必然可以在中医理论中找到治疗手段。熊继柏常说，中医的生命力在于临床[4]，只有在临证中检验中医的功力、中医的水平，中医人，一定要用中医的理论不断充实自己，活学活用，不拘泥于前人经验，这样在面对疑难疾病时，才可以从纷繁的临床表现中探索治疗的规律，甚至是另辟蹊径，最终在反复的临床实践中不断提高自己的临证水平。