黄煌运用越婢加术汤的临床经验

★ 田明敏（江西中医药大学 南昌 330004）

黄煌教授系江苏省名中医，南京中医药大学教授，博士生导师，从医40余年，专事经方临床应用探索与研究工作。黄煌教授临床上擅用越婢加术汤治疗妇人月经不调、多汗症、下肢关节疼痛、脚气、荨麻疹、湿疹等。根据目前的临床报道情况来看，越婢加术汤主要用于治疗呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、免疫系统疾病、皮肤科疾病等。泌尿生殖系统疾病虽然是越婢加术汤主治疾病之一，但其在妇科疾病的应用鲜有报道。黄煌教授从“方-病-人”的角度出发辨证施方，注重抓经典方证，扩大了经方的运用范围。其运用越婢加术汤治疗妇人月经不调也是对《金匮要略》水气病篇“去水其经自下”的真实注脚。笔者有幸跟随黄煌教授临诊抄方，今结合具体医案，对其运用越婢加术汤的临床经验整理分析如下。

1 《金匮要略》经典方证解读

越婢加术汤出自张仲景《金匮要略》水气病篇，治疗里水，林亿等人校订《金匮要略》时增补《千金方》越婢加术汤治疗“肉极”［1］22。《金匮要略·水气病脉证并治篇》言：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。”［1］59“里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。”［1］61因此条文颇简略，历代医家多有持不同意见者，其主要分歧包括以下三个方面。一为“里水”之争。越婢汤方后云“风水加术四两”；《脉经》谓里水“一云皮水”［2］；《外台秘要》亦载《古今录验》越婢加术汤治疗皮水［3］；陆渊雷指出：“越婢加术汤为逐水发汗之主剂。其证为浮肿，自汗，小便不利，口渴……里水之名，出于首条四水之外，假令水在里，即不当发汗，是里字必有讹误……是本方之为风水为皮水，不必斤斤辨析也。又无论风水皮水，其脉皆浮。今云脉沉，而丹波元简氏之亲验，服药乃浮。吾因疑始之脉沉，乃洪肿之故。”［4］267魏荔彤、黄竹斋则认为里水即为正水；黄竹斋曰：“案仲景用越婢半夏汤治肺胀考之，故知此方治正水之主方也。加半夏者，以水饮聚于胃，关于肺，降胃逆所以治本也。加白术者，水气郁于脾，渍于肺，越脾气亦以治本也。”［5］195尤在泾则从原条文出发，指出：“里水，水从里积，与风水不同，故其脉不浮而沉。而盛于内者必溢于外，故一身面目悉黄肿也。”［6］陈修园则认为：“一身面目黄肿，谓之里水，乃风水深入肌肉，非脏腑之表里也。”［7］二为倒文之争。程林［8］、陆渊雷［4］266等认为该条文采用了倒装句法，“越婢加术主之”当在“故令病水”之后，小便自利、口渴非越婢加术汤方证；尤在泾等未提出倒装之说，将小便自利、口渴纳入了越婢加术汤方证；金玉通过对越婢汤现代医案症状统计分析发现，小便不利是统计频次较高的症状之一，临床上亦见小便多者，但其占比较低；亦有许多医案未对小便情况进行记载，可推测其小便无异常［9］，越婢加术汤小便症状表现应与越婢汤相似。三为有无汗出之辩。《金匮要略》越婢加术汤条文未明确记载其有汗出一症，陈修园认为越婢加术汤方证当见“腠实无汗”［7］，但考越婢汤有“续自汗出”，《千金方》越婢加术汤亦有“腠理开，汗大泄”［1］22，汗出应为越婢加术汤常见症状，综上可知，由于医家在对越婢加术汤进行解读时，有偏于证者，有偏于方者，在病因病机证候的认知上并不统一。

另《金匮要略·中风历节病》附方《千金方》越婢加术汤，对越婢加术汤方证内容进行了补充：“《千金方》越婢加术汤，治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。”［1］22《备急千金要方》论曰：“凡肉极者主脾也。脾应肉，肉多肌合。若脾病，则肉变色。又曰：至阴遇病为肌痹，肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，体痒淫淫，如鼠走其身上，津液脱，腠理开，汗大泻，鼻端色黄，是其相也。”［10］孙思邈认为肉极责之在脾，肌痹复感风邪，阳动伤热，营卫壅遏，气血不利，身痒如鼠行，亦见腠理开、汗大出之证。

黄煌教授避开了前人从脏腑辨证等角度解读越婢加术汤而陷入的莫衷一是，选取了“方-病-人”视角，识方证，辨体质，抓主治疾病，极大地提高了经方运用的准确性、灵活性。在经典条文的解读方面，黄煌教授与程林等医家观点一致，认为越婢加术汤治疗里水条文文辞存在倒装。《黄煌经方使用手册》指出越婢加术汤方证提要为：“一身面目黄肿，小便不利，汗出、口渴、关节肿痛者。”从经典方证、药证及临床经验出发，黄煌教授总结其适用于湿热体质，人群特征为：“体格壮实或浮肿貌，肤色黄白或红白，唇红咽红。腹部按压比较充实，食欲正常，脉象有力。多汗怕热，闷热潮湿季节易于发病，口渴多饮，易患皮肤病，遇热皮肤发红瘙痒，或湿疹糜烂渗出，或皮肤发红苔藓化。易关节肿痛，尤其下肢关节肿痛多发，或尿酸高，多有脚藓，容易咽喉疼痛。”［11］

越婢加术汤中，石膏半斤，用量最大。《名医别录》载石膏味辛、甘，微寒、大寒，无毒。“主中风寒热，心下逆气惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳金疮。”“主除时气，头痛，身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈热，解肌，发汗，止消渴，烦逆，腹胀，暴气喘息，咽热”［12］104。据《伤寒杂病论》《肘后备急方》《普济方》等方书所载，汗出是古代许多石膏方的主治病证［13］208。与《名医别录》所载石膏“发汗”作用具有一定的出入。石膏治疗多汗证是诸多医家从临床经验出发，得出的宝贵经验，值得重视。临床上，石膏具有治口干舌焦，除身热，表里双解，止汗，止消渴，祛咽热等作用。故本方适用人群为多汗怕热，口渴多饮，易见咽红疼痛者。本方用麻黄六两，《名医别录》载麻黄味苦，温、微温，无毒。“主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。”“主治五脏邪气缓急，风胁痛，字乳余疾，止好唾，通腠理，疏伤寒头痛，解肌，泄邪恶气，消赤黑斑毒。不可多服，令人虚。”［12］120-121麻黄解肌，通腠理，去邪热气，泻邪恶气，消赤黑斑毒等皮肤疾患，故越婢加术汤适用人群常见浮肿貌，皮肤病多发。麻黄多服，则汗大泄，津液脱，伤阴亡阳，令人体虚。但麻黄与石膏配伍，能调节发汗的强弱，如越婢汤方中，石膏用量大于麻黄，则不发汗而退肿。大青汤中麻黄用量大于石膏，则重在发汗［13］40。越婢加术汤中，石膏与麻黄配伍则重在止汗消肿，故此方亦可用于多汗症。黄煌教授曾以越婢加术汤合麻杏石甘汤等麻黄类方治疗乳管炎并局部溢血1例，表明麻黄治疗“字乳余疾”所言确切。该方中白术四两，用量仅次于石膏、麻黄。《名医别录》载术，味苦，甘，温，无毒。“主风寒湿痹，死肌痉疸，止汗，除热，消食。”“主治大风在身面，风眩头痛，目泪出，消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满，及霍乱，吐下不止，利腰脐间血，益津液，暖胃，消谷，嗜食。”［12］22术（包括苍术、白术）主治风寒湿痹，死肌，消痰水，逐皮间风水结肿，益津液，故可用于里水、肉极，其适用人群易见皮肤疾病及下肢关节肿痛。黄煌教授指出浮肿者用白术，腹胀苔厚腻者用苍术。

2 黄煌教授验案分析

黄煌教授从病人角度出发，有是证用是方。临床上符合越婢加术汤体质特征，且见经典方证者，便放手用之，往往能取得较好的临床疗效。现结合具体案例加以分析说明。

2.1 越婢加术汤治疗月经不调赵某，女，28岁。初诊日期：2016年5月20日。患者诉2015年7月起，月经需依赖黄体酮方能来潮，末次月经2016年4月11日。体重上升15 kg，疲倦明显，怕热，易鼻塞及扁桃体发炎，咽痒，纳可，入睡困难，早醒，多梦。大便正常，小便次数偏少。体格检查：患者身高160 cm，体重68 kg，体胖面圆，下肢干燥，腹软，扁桃体左侧Ⅲ度肿大，右侧Ⅰ度肿大，舌红苔薄，脉搏86次/min。辨证：血水不利，郁热内伏。方用越婢加术汤加半夏、桔梗。具体药物如下：生麻黄15 g，生甘草5 g，石膏30 g，苍术40 g，姜半夏15 g，桔梗10 g，干姜5 g，红枣20 g。7剂，每日1剂，餐后服。二诊（2017年1月16日）：一诊后，扁桃体炎缓解，后自行服药3月余，药后月经正常。诉服第1剂药后，汗出较多，体重下降3 kg。末次月经2016年12月3日，本月尚未来潮。现咽痒，咳嗽痰多，微汗，头屑多，头皮痒。大便2日1行，小便少。体格检查：体重65 kg，腹软，无脐跳，无脐毛。舌红，牙龈出血。处方：上方改为生麻黄10 g、干姜10 g，去半夏，15剂，服法同上。三诊（2017年3月27日）：药后月经正常来潮，汗出明显，咽痒咳嗽已无，牙龈出血已无，疲倦改善，头皮仍痒，体重63 kg。处方：原方去桔梗，15剂，餐后服，吃5天停2天。四诊（2017年12月25日）：现月经每月均来潮，量少，经期稍延后。体重减轻，经前下身痒，带下豆腐渣样变，面色黄颧红，头皮屑多，大便偏干，便带血，舌尖红少苔，鼻塞。改方黄芩汤调理。

按：该患者主诉为月经稀发，兼顾其小便少、鼻塞等症状，可辨证为血水同病，水郁化热。血不利则为水，水泛三焦，决渎失权，上焦不利则鼻塞咳嗽痰多，下焦不利则小便少。水郁化热，则咽痒，扁桃体发炎。观其人体胖面圆，浮肿貌，易困倦，怕热，头屑多，头皮痒，咽红咽痒，为湿热体质，与越婢加术汤适用人群体质特征相符。因其兼有扁桃体肿大，咽痒等症，于越婢加术汤加半夏、桔梗，利咽止痛，助肺宣降。间断服药，调理半年余，体重下降明显，月经基本恢复正常。

《金匮要略》水气病篇对血分证也有所讨论。一为脾胃气衰，便溏身肿，少阳脉卑，三焦不利，少阴脉细，寒气客于胞宫，在妇人则经水不通。仲景曰：“经为血，血不利则为水，名曰血分。”［1］60此条条文表明，血分病证与脾、肾、三焦等关系密切，提示论治血分病症，上、中、下三焦均可入手，其治法当温养脾、肾，通利三焦，调血利水并举。一为“血结胞门，其瘕不泻，经络不通”［1］60，妇人月事不能以时下，血脉瘀滞引起血水不利，水液代谢异常，其治法当以化瘀通滞为主，黄竹斋提出大黄甘遂汤或可治也［5］203。后世医家治疗妇人血分证，多从此思路下手，注重活血养血。《金匮要略》水气病篇另有一条条文论及血分证与水分证的鉴别：“经水前断后病水，名曰血分，此病难治。先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故，去水其经自下。”［1］60血水同源，经为血，血不利则为水，水病血不行其血亦化为水，血水生理上相互联系，病理上相互影响。水气病篇，虽论及水分病、血分病，但并未给出具体处方。此医案中，黄煌教授以越婢加术汤治疗妇人月经稀发，从病人体质入手，通过对水分的调节，达到了对血分病治疗的效果，即“去水其经自下”。《名医别录》亦载麻黄可破癥坚积聚，白术利腰脐间血。现代药理学研究亦证明，麻黄具有利尿、发汗及抗凝血的作用［14］。白术具有调节水液代谢、抗炎镇痛、抗血小板等作用［15］。基于此，可认为越婢加术汤治疗妇人经水不通能达到较好的治疗效果，可能就是基于对水分和血分的双向调节作用。黄煌教授认为麻黄为开窍药，不仅作用于皮毛腠理，亦可开卵巢之窍，临床上常用麻黄类方治疗妇人月经不调。

2.2 越婢加术汤治疗多汗丰某，女，35岁。初诊2017年11月13日。晨起醒后汗多3～4年，汗出严重时领口后背湿，手汗脚汗少。眠浅多梦易醒，入睡难。自幼时便常膝痛，有脚气，大便每日1～2次，小便正常。过敏性鼻炎史。初潮12岁，月经量大，经行腹痛乳胀。家族史：父亲高脂血症，母亲高血压。体格检查：身高165 cm，体重65 kg，体胖壮，肤白，面红，下眼睑脂肪粒多，腹壁脂肪厚，无压痛。辨证：湿热相合，迫汗外泄。方用越婢加术汤。具体药物如下：生麻黄10 g，生甘草5 g，生石膏40 g，苍术30 g，干姜5 g，红枣20 g。7剂，每日1剂，餐后服。二诊（2017年11月20日）：药后汗出减少明显，药后有紧张感，易心慌，眠差。此次月经量多，经行腹痛。舌质红，口干多饮。处方：原方生麻黄改炙麻黄5 g，加泽泻30 g，10剂，1剂药服2天。三诊（2018年5月14日）：停药后汗出反复，夜晚明显，舌淡红苔薄，皮肤干燥有屑，脉92次/min。月经正常，体重难降。轻微腰突症，膝盖偶有疼痛。处方：11月13日方加白术30 g，干姜改为10 g。15剂，每日1剂，餐后服，吃5天停2天。四诊（2018年6月4日）：体重未有明显变化，汗出较少，膝盖无疼痛，鼻炎仍有。血压：170/110 mm Hg，脉84次/min。处方：上方改泽泻为60 g，15剂，餐后服。

按：该患者体胖壮，肤白面红，汗出多，自幼时膝盖常痛，有脚气，月经量大，口干多饮，提示内热较重，迫汗外出，同时湿热下注而致膝盖疼痛，脚气发作，有越婢加术汤的使用指征。一诊后，患者汗出明显减少，但药后有紧张感，易心慌，可能与麻黄的使用有关，二诊改生麻黄为炙麻黄，并嘱咐餐后服。因其体胖，下眼睑脂肪粒较多，腹壁脂肪厚，父亲有高血脂症，其人血压偏高，遂于此方中加泽泻。现代临床药理研究表明泽泻有效成分具有很好的利尿、降血压、降血脂、护肝、免疫调节、抗炎等作用［16］。四诊时，患者反馈汗出明显减少，膝盖疼痛消失。因其血压仍高，鼻炎未愈，于原方加大泽泻用量，续服。

历代医家关于越婢加术汤是否存在汗出，观点不一。从临床实际情况来看，越婢加术汤有汗出多者，如本条验案以越婢加术汤所治疗之多汗症。有汗出少者，如验案一月经稀发患者，血水不利，体重增加，汗少，服越婢加术汤后汗出增加，体重下降，月经亦恢复正常。越婢加术汤患者多为湿热体质，内热较重，多汗症较为常见，故本方中石膏用量一定要大于麻黄。麻黄、石膏配伍比例可根据患者具体情况适当调整。若患者湿热较重，一般以苍术代替白术，或苍术、白术同用。基于以上2则医案，我们推测越婢加术汤对身体水液代谢具有双向调节作用。

2.3 越婢加术汤治疗膝关节外伤疼痛7个月章某，女，22岁。初诊：2017年1月6日。半年前不慎摔伤引起右膝肿胀疼痛，右膝鹅足肌腱损伤，右膝髌前挫伤，现见下肢轻度浮肿，患处皮肤无异常。自述脚踝如脱节一般，步行久后胀痛。怕热，手掌热，下肢冷，胃口好，尿多、尿频。近期因考试紧张，常熬夜，牙龈肿。末次月经2016年10月21日，经前腹部挛急疼痛，自觉有气。既往史：丘疹性荨麻疹，痔疮，冻疮。体格检查：身高162 cm，体重57 kg，体壮，面红，有痤疮，唇红，鼻子出油，眼睑红，舌红苔黄腻，毛发浓密，皮肤滋润，两少腹无压痛，腹软。辨证：湿热蕴结，筋脉不利。方用越婢加术汤加栀子、黄柏、连翘。具体药物如下：生麻黄10 g，生甘草5 g，生石膏30 g，苍术30 g，连翘30 g，黄柏10 g，栀子15 g，干姜5 g，红枣20 g，10剂，餐后服。二诊（2017年1月18日）：药后胃胀，期间见怕冷，流清鼻涕，但痔疮好转，痤疮好转，鼻部毛孔缩小，鼻油红减轻，下肢小腿浮肿减轻（腿细），现在可以上楼梯。药后月经来潮，末次月经2017年1月12日，体重下降1 kg。现右膝仍然疼痛，怕冷，咽痛，口腔溃疡，口渴，唇红，唇周易起白皮，鼻红鼻油，头发出油较多，腋下汗出明显，大便偏干。处方：原方改为生麻黄15 g，红枣30 g，15剂，餐后服，1剂药服2天。三诊（2017年2月11日）：药后体重下降3 kg，膝疼明显好转，下肢怕冷减轻，头发油脂分泌减少，腋下汗出减少。减量服用后，痔疮再发，出现便血，有口角炎，食欲较好，头昏沉。处方：原方加黄连5 g，15剂，1剂药服2天。

按：该患者体壮，怕热，面红，有痤疮，唇红，眼睑红，鼻子及头发出油，舌红苔厚腻，系湿热相合，熏蒸于上。痔疮，右膝关节肿胀疼痛，经前腹部挛急疼痛，均是下焦湿热蕴结，痰湿交阻，热入血分所致。处方越婢加术汤加黄柏、连翘、栀子，逐水利湿，清血分湿热邪气。二诊患者行动较前便捷，下肢浮肿改善，痔疮、痤疮均转轻，月经亦来潮。虽见怕冷，流清鼻涕症状，但综合考虑其体质状态，仍然湿热较重，效不更方。三诊药后该患者体重下降明显，膝盖疼痛缓解大半，身体油脂分泌减少，腋下汗出减轻，下肢怕冷好转。考虑其口角炎，痔疮较重，加黄连5 g，增强清热燥湿。

此案例虽起因于外伤，黄煌教授治疗时并未从活血化瘀，养筋通络的传统思路入手，而是注重患者体质特征及临床证候表现，治以越婢加术汤加味，取得了较好的治疗效果。

2.4 越婢加术汤合平胃散加减治疗湿疹吴某，女，31岁。初诊：2017年6月21日。近2月后背、头皮及外耳道湿疹，怕热，多汗。备孕1年未果，检查仅子宫内膜偏厚，无多囊等情况。月经期腰酸、腹痛、乏力，经期7天，月经尚正常，末次月经2017年6月12日。大便每日1～2次，时偏稀。眠食尚可。体格检查：身高160 cm，体重70 kg，体胖，肤白，唇红，腹无压痛，腹壁脂肪偏厚，舌质暗，舌苔白腻，边有齿痕，脉搏84次/min。辨证：脾胃湿热，浸淫皮肤。方用越婢加术汤合平胃散。处方：生麻黄10 g，生甘草5 g，生石膏20 g，苍术50 g，泽泻30 g，干姜10 g，厚朴15 g，陈皮15 g，枳壳15 g，红枣20 g，茯苓20 g，15剂，餐后服，吃5天停2天。二诊（2017年7月13日）：湿疹已消，齿痕舌明显，苔薄腻，食欲可，大便正常，脉搏92次/min。原方15剂，1剂药服2天。

按：该患者后背、头皮及外耳道湿疹2月余。其人体胖，肤白，唇红，怕热，多汗，内热较重，舌苔白腻，齿痕舌，脾胃湿盛，湿热相合，浸淫皮肤，湿疹外发。治以越婢加术汤合平胃散加茯苓、泽泻，清热利湿，燥湿运脾。该患者湿热较重，故加大了苍术用量。药后湿疹消退，舌苔变薄。但湿热之邪未尽，减量续服。除湿疹外，荨麻疹、银屑病等皮肤科疾病患者符合越婢加术汤体质特征者，治疗效果亦佳。

3 总结

黄煌教授临床上使用越婢加术汤，注重抓经典方证，辨病人体质，参考主治疾病谱。从临床实践来看，越婢加术汤患者多怕热汗出，但亦有汗出正常或偏少者；小便不利者居多，亦可见小便正常，或偏多者；越婢加术汤病位偏在水分。怕热多汗，下肢关节肿痛及皮肤病是越婢加术汤临床常见症状，患者临床主诉常以某一症状为主，兼见他症。越婢加术汤治疗妇人经水不调，临床症状多见月经后延、月经稀发或停经等，该方逐水利湿，水去其经自下。

在配伍加减方面，若患者内热较重，可加大石膏用量。若见舌苔厚腻，水肿明显或皮肤病渗液等，可加大苍术用量，或苍术、白术同时使用。因本方含有麻黄，部分患者服用会有心慌、心悸等反应，故须餐后服用。越婢加术汤患者见咽喉不适，常加桔梗、半夏。体胖、腹壁脂肪厚、血脂高，可加泽泻。若有过敏性鼻炎，多与麻杏石甘汤合用。下肢关节湿热肿痛，常与麻杏薏甘汤、麻黄连翘赤豆汤等合方。本方应用于体质调理，须减量服用。