从厥阴瘀热夹浊论治失眠

★ 李江华 谭任蕾 石强（江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330004）

失眠属中医学“不寐”范畴。其症情不一，有初入睡即不得入眠；有入睡尚安，半夜即醒；有睡而易醒，时时中断；甚或转侧不安，整夜不能入睡。

人乃天地造化之灵物，其生理属性与自然法则息息相关，正常的睡眠如日出日落，是机体阴阳之气自然运行、规律转化的结果。历代医家对引起失眠的缘由都进行过论述。《灵枢·大惑论篇》中道：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”［1］其认为引起失眠的原因在于营卫运行失司，阳不能入于阴，而至神不能归于舍。明代《景岳全书》中则言：“寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足。”［2］其认为导致失眠的原因总的关乎心神，而营阴则为神所居之基础，引起心神不安的因素又当从虚实两端来考虑。姚荷生在《中医内科学评讲》中列举了后世医家论治失眠的理论：“其中有从水饮上逆、湿浊停留、痰火内扰、瘀血阻滞等导致营卫不和、阴阳失调而论治的；有从补益心脾气血、疏肝养血以充养营阴，安神所居之地而论治的；有从交通心肾、安神定志、扶阳潜阳、滋阴清热等论治的。”［3］此间等等都极大的丰富了临床治疗失眠的思路，然则其中对因厥阴瘀热夹浊导致失眠的论述却提及较少。笔者于临床上曾多次见因厥阴瘀热夹浊导致失眠的患者，给予增损三甲散加减治疗，多获得良效，故记录总结以分享治疗思路。

1 病因病机分析

厥阴经分为心包与肝。心包为心之包络，其职责为代心受邪，当邪犯心包时，极易影响心的功能。瘀热夹浊阻于心包，一方面营阴因瘀阻滞而难于濡养心神；一方面热邪易耗损营阴，扰乱心神。瘀热长久盘踞于心包，营阴得不到正常的布散，易聚而化为瘀浊而进一步蒙蔽心包，扰乱心神，引起睡眠障碍。

姚荷生等［4］在《脏象学说与诊断应用的文献探讨》中论述：“肝为阴中之少阳,具有升发、疏泄的生理功能。其正常的升发与疏泄之性能使人体气机升降出入调畅，而气机升降出入调畅能形成阳交于阴,阴阳和调, 魂神安居, 寤寐有时的良好局面。”另外肝具有多血少气之性，主藏血而舍魂，故《血证论》中云:“肝藏魂，人寤则魂游于目, 寐则返于肝。”［5］由此可知，不寐与肝魂有密切的关系。肝经瘀热夹浊，一方面厥阴升发的一阳之气易遭瘀浊之阻滞，转枢不畅，生气有降无升，致魂神不安；另一方面瘀热易灼伤肝血，形成血分有热与血不足的情况，致使魂神无安居之所，而形成不寐的情况。故厥阴瘀热夹浊易致使不寐的出现。

2 症状特点

此类失眠具有明显的时间特点，患者多在厥阴经主时（丑至卯上，多见于夜间1～3点）而醒，其多为热醒，醒后觉烦热汗出（汗出部位多见于厥阴经络循行部位如：腋下、手心、阴囊、胸口等处）。因瘀热扰魂，魂神不安，故患者寐时梦较多，且以乱梦、噩梦为主。因热邪伤阴，夜醒易觉口干且少饮即可，或见眼睛干涩、脸红等症。因瘀血阻滞血络，醒后易觉手指发麻（食指与中指居多）、舌麻等症，另可见舌质暗红，舌下络脉或舌边小络脉粗紫迂曲，甚或团聚而怒张之象。因肝经瘀热影响气机的正常疏泄与条达，导致肝气逆乱，易现肝风内动之象，故患者平素语速较快、行动较迅速，情绪易紧张焦虑。因肝风夹热易迫津外泄，故遇着急紧张时患者手足心汗出明显。因瘀热长久盘踞阻碍营阴布散致聚而化浊，故患者多伴瘀斑、黑汗、指甲发黑、带有膻臭气味等症。因瘀热于厥阴易伤阴耗血，故脉象细弦兼涩脉为主；邪阻于厥阴，故左关脉多偏旺。

3 增损三甲散加减治疗

增损三甲散出自薛生白的《湿热病篇》。薛生白以其治疗暑湿缠绵不解，陷入厥阴，导致气钝血滞、脉络凝瘀，而致使一阳之气不能萌动，生气有降无升，心主阻遏，灵气不通，形成神志不清而昏迷默默的情况。此时因暑湿已深入厥阴血分，使用辛香凉泄、芳香化浊等常法俱不效，需用破滞通瘀化浊之法，络脉通而邪方能得解。增损三甲散主要组成为：醋鳖甲、土鳖虫、穿山甲、柴胡、桃仁、僵蚕等。许益斋于方下解道：“鳖甲入厥阴，用柴胡引之，俾阴中之邪尽达于表；蛰虫入血，用桃仁引之，俾血分之邪尽泄于下；山甲入络，用僵蚕引之，俾络中之邪亦经风化而散。”［6］方中用三甲、桃仁活血化瘀通络，以退厥阴血分之瘀浊；用柴胡一则可引药入厥阴，另则可升发被邪阻遏的一阳之气，给邪从少阳而出之机。方中可加牡丹皮以清伏于厥阴阴分之热，乌梢蛇、蝉蜕、白头翁等祛散厥阴风热，青黛、龙胆草、黄连、黄柏等清泄厥阴湿热；另或以熟大黄、虎杖、芦荟等清泄厥阴血分之瘀热；或以合欢皮、绿鄂梅、玫瑰花、醋香附、川楝子、生麦芽等疏肝解郁；或酸枣仁、柏子仁、麦冬等养心肝之阴；或加朱砂、琥珀、远志、莲子心、茯神、牡蛎、龙齿等宁心安神；或以熟地、龟板等滋养肾阴、滋水涵木。

4 验案举隅

黄某，女，65岁，因失眠反复发作5年，于2018年3月9日就诊。患者自诉5年前开始出现夜寐较差，晚上10点入睡后常于夜间1点许醒来，醒时觉身汗出，无明显烘热，自觉心中烦燥，醒后难入睡；2018年初起，夜里常因舌麻而醒，晚上无明显诱因出现脸部烘热伴脸红，无汗。于当地医院神经科就诊，服艾司唑仑、戴立欣、养血清脑颗粒、维生素B等药后，稍缓解，后反复发作。

现病史：现每天服用黛力新、艾司唑仑、养血颗粒等药，每晚睡至凌晨2点许易醒，睡眠时间为3～4个小时，夜梦较多，睡眠质量较差，醒后手自觉心中烦躁，手心、腹股沟处汗出明显，舌麻明显，脸上烘热感，醒后较难复睡。食纳可，饥时胃中嘈杂。晨起口苦咽干，喜饮但少饮即可。二便平，大便后略见灼肛。平素汗出较少，难下达，四肢关节酸痛。左耳因中耳炎曾行手术，现偶觉胀。失眠后左眼眉棱骨觉胀痛。48岁绝经，既往月经尚规整，有痛经史，否认过敏史；无外伤手术史；否认遗传病史。患者形体适中，脸色稍红，语声正常，语速较快，无异常异味。脉象为脉偏涩，略弦；两关较旺，左寸不足，尺沉。舌象为舌质淡红，苔边尖较少，中根部黄厚腻；舌体偏胖，边齿痕；舌下络脉粗紫，静脉怒张。

诊断为不寐病，辨证属厥阴阳明少阳风湿痰瘀热；水不涵木（风热）。治法予破滞通瘀化浊，疏散肝经风热。方药予增损三甲散加减:黄连9 g，柴胡12 g，黄芩10 g，白头翁10 g，制龟板20 g，鳖甲20 g，蚕砂12 g，土鳖虫10 g，牡丹皮15 g，熟地（九制）12 g，乌梢蛇10 g，天麻12 g，10剂。煎法：制龟板、鳖甲先煎30 min，加入余药，水煎沸35 min，1日1剂，分2次饭后温服。另嘱清淡饮食，畅情志，忌食荤油、奶制品等。

2018年3月19日二诊：服上药后，患者停用黛力新，每日仍服用艾司唑仑1片，能睡5个小时左右，醒后心中略有烦躁，手心汗出减少，腹股沟仍较潮湿，舌麻减轻，脸上烘热感缓解。晨起口苦除，仍有咽干，食纳可，二便平，舌脉无明显变化。上方去黄连，加首乌藤30 g、1 g朱砂拌10 g灯心草，继服14剂以养血清心安神。

2018年3月30日三诊：服上药后患者停用黛力新，艾司唑仑减半，能睡5～6个小时，夜梦减少，睡眠质量改善，醒后心中烦躁减轻，舌麻减轻，脸上烘热感大减，手心与腹股沟汗出明显减少。晨起口干减轻，食纳可，二便平，脉涩减，舌下络脉粗紫稍减轻。上方去龟板，加炒枳壳10 g、竹茹10 g，继服14剂以清热化痰安神。

2018年4月16日四诊：服上药后，患者停用黛力新、艾司唑仑，能睡至6个小时左右，夜梦减少，睡眠质量尚可。心中烦躁明显改善，舌麻、脸上烘热感除，手心与腹股沟汗出减轻。食纳可，晨起已无口苦咽干。上方去柴胡，加青蒿8 g、茵陈18 g，继服14剂以清透湿热，冀厥阴之邪从少阳转枢。

随诊服上药后，患者停用黛力新、艾司唑仑等药后，能睡至6个小时左右，睡眠质量尚可，其余症状不明显。后继服上药28剂。停药1年后，回访患者，现睡眠时间维持在6～7个小时，睡眠质量尚可，失眠得到大为改善。

5 小结

失眠作为临床上一类常见的疾病，很多时候严重影响了患者的身心健康及正常的工作、生活与学习。针对此类病症，西药多给予抗焦虑、镇静安眠进行治疗。在用药初期往往能取得较为明显效果，但到中后期则易产生耐药性。中医学认为人之睡眠就如自然界昼夜更替一般，是营卫出入、阴阳交替的结果。无论是外感六淫干扰营卫的正常运行，或是内伤七情导致脏腑功能失调、气血阴阳不和都能导致失眠的发生。本文对厥阴瘀热夹浊这一机理导致的失眠进行讨论，其立足点在于姚梅龄《临证脉学十六讲》所论述：“厥阴内寄之相火善助心火，所藏之营血能养肾水，其对心肾水火互济、阴阳调和具有极大的调节枢转之用；又其与少阳相表里，乃是神明出入于心主与肾舍之肇始。”［7］故厥阴枢机之条畅对阴阳的协调、寤寐的自和具有重要作用。因厥阴经自然的生理属性，瘀热夹浊这一病因病机容易在厥阴形成，并影响其枢机条畅，进而导致失眠，因此临床上不应忽视此种机理导致出现的失眠。