夹闭术与栓塞术治疗前循环动脉瘤短期疗效及对神经功能的影响

王育胜 陈泽鑫 洪映标 蔡洁波 彭 晖 蔡跃豪

揭阳市人民医院，广东 揭阳522000

颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的常见原因，占80%左右［1］。颅内动脉管壁先天性缺陷或颅腔内压力增高出现颅内动脉瘤，与高血压、脑动脉硬化和血管炎等有关。多数动脉瘤较小，可能不破裂。在美国，破裂动脉瘤导致蛛网膜下腔出血的发生率10/10 万，每年约2.7 万颅内动脉瘤患者发生蛛网膜下腔出血，1 个月内病死率为45%，约30%患者伴中等至重等残疾。约80%颅内动脉瘤发生于前循环动脉，前循环动脉瘤破裂致残率、致死率较高［2］。目前颅内动脉瘤治疗方式主要为夹闭术和栓塞术，夹闭术是传统手术方式，技术成熟。20世纪70年代随着Seldinger 技术发展起来的介入放射学，栓塞术应运而生。与夹闭术相比，栓塞术出血量少、创伤小、住院时间短，但栓塞术价格较高，术后仍有一定的复发率，两者的优劣仍存在较大争议［3-4］。夹闭术和栓塞术阻断动脉瘤内血液供应，防止再出血，保证供血动脉和载瘤动脉通畅，保证脑组织血液的正常供应。对于前循环动脉瘤患者的治疗，选择经济有效的手术方式是临床医生面临的问题，不仅需要考虑短期疗效，而且需要考虑对神经功能的影响，这些因素均是评价手术方式的标准。大量研究表明夹闭术相关的病残率为4%～10%，病死率为1.0%～3.0%，动脉瘤闭塞不完全占5.2%，复发1.5%，出血0.26%。栓塞术病死率为30%～40%，随着手术技术的成熟和材料的改进，病死率下降至1.1%～1.5%，动脉瘤出血发生率0.8%。随着材料的改进，危险的发生率进一步降低。对于表现为蛛网膜下腔出血的动脉瘤患者，栓塞术较夹闭术更为安全。本研究以2019-02—2020-06揭阳市人民医院62例前循环动脉瘤患者为研究对象，其中31例患者采用夹闭术治疗，31例患者采用栓塞术治疗，比较夹闭术与栓塞术治疗前循环动脉瘤的短期疗效及对神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019-02—2020-06 揭阳市人民医院62 例前循环动脉瘤患者，其中2019-02—2019-10行夹闭术患者31例为夹闭术组，2019-11—2020-06行栓塞术患者31例为栓塞术组。夹闭术组男16 例，女15 例；年龄（58.96±9.42）岁；动脉瘤直径3～12（8.29±2.18）mm。栓塞术组男14 例，女17 例；年龄（59.82±9.49）岁；动脉瘤直径3～15（8.31±2.23）mm。2 组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）符合美国心脏病协会制定的动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断标准［4］；（2）入院3 d内进行手术；（3）患者或其家属签署知情同意书。排除标准：（1）患者无法耐受手术；（2）伴重要器官功能严重障碍者。

1.2 治疗方法夹闭术：经翼点入路，根据患者情况决定是否行脑室外引流及去骨瓣减压术。显微镜下显露瘤动脉和瘤颈，选择合适的动脉夹夹闭，根据入院颅脑CT 决定是否清除周围血肿与采用终板造瘘术。术后进行扩容、控制血压，根据患者情况3～5 d拔出引流管，引流出脑脊液（图1～2）。

栓塞术：股动脉穿刺，全身肝素化后采用数字减影检查动脉瘤的情况，大部分采用弹簧圈栓塞，术中填塞瘤腔；对于部分合并颅内高压的患者根据情况选择是否将去骨瓣减压术改为脑室外引流。术后进行扩容、控制血压，根据患者情况3～5 d 拔出引流管，引流出脑脊液（图3）。

1.3 观察指标比较2 组手术时间和住院时间、住院费用。采用汉化版健康调查表（SF-36）对患者生活质量进行评估，总分100 分，分值越高生活质量越好。随访3个月～1 a采用格拉斯哥预后分级（GOS）评估预后，分为良好（GOS 评分4～5 分，症状基本消失，生活自理）、较差（GOS 评分2～3 分，症状较为严重）和死亡（GOS评分1分）。比较2组术后并发症的发生情况。

1.4 统计学分析应用SPSS 20.0软件分析数据，正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，偏态分布采用中位数表示，计量资料比较用t检验，计数资料以例数（%）表示，比较用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 A：后交通动脉瘤夹闭术前；B：后交通动脉瘤夹闭术后；C：后交通动脉瘤夹闭术后Figure 1 A：Before the posterior communicating aneurysm clipping operation；B：After the posterior communicating aneurysm clipping operation；C：After the posterior communicating aneurysm clipping operation

图2 后交通动脉瘤夹闭术后CT复查Figure 2 After the posterior communicating aneurysm clipping surgery CT review

图3 A：大脑前动脉A1段动脉瘤栓塞术前；B：大脑前动脉A1段动脉瘤栓塞术后Figure 3 A：Anterior cerebral artery segment A1 aneurysm before embolization；B：Anterior cerebral artery segment A1 aneurysm after embolization

2 结果

2.1 比较2组手术和住院时间、住院费用、生活质量栓塞术组手术和住院时间小于夹闭术组，栓塞术组住院费用、生活质量高于夹闭术组（P＜0.05）。见表1。

2.2 比较2组预后夹闭术组和栓塞术组GOS分级差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 比较2组并发症夹闭术组和栓塞术组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 2组手术和住院时间、住院费用、生活质量比较（±s）Table 1 Comparison of operation and hospitalization time, hospitalization expenses and quality of life between the two groups （±s）

表1 2组手术和住院时间、住院费用、生活质量比较（±s）Table 1 Comparison of operation and hospitalization time, hospitalization expenses and quality of life between the two groups （±s）

手术方式栓塞术夹闭术t值P值n 31 31手术时间（h）2.65±0.39 3.54±0.42 8.646 0.000住院时间（d）9.28±1.97 11.82±2.43 4.521 0.000住院费用（万元）8.52±1.35 6.78±0.79 6.194 0.000生活质量（分）72.70±9.63 60.29±8.12 5.831 0.000

表2 2组预后比较［n（%）］Table 2 Comparison of the prognosis of the two groups［n（%）］

表3 2组并发症比较［n（%）］Table 3 Comparison of complications between the two groups ［n（%）］

3 讨论

颅内动脉瘤是导致蛛网膜下腔出血的重要原因，约80%颅内动脉瘤发生于前循环动脉，前循环动脉瘤主要的治疗方式包括夹闭术和栓塞术［5］。夹闭术是在显微镜下通过精准入路显露动脉瘤后夹闭动脉瘤瘤颈，目的在于阻断动脉瘤血供，避免再出血，同时可清除蛛网膜下腔积血与颅内血肿，缓解脑血管痉挛，降低颅内压力。对于大动脉瘤，夹闭术还可解除动脉瘤对周边神经血管的压迫。锁孔显微动脉瘤夹闭术采取小切口、小骨瓣，可有效夹闭前循环动脉瘤，使夹闭术能更广泛应用。目前认为夹闭术适应于蛛网膜下腔大量出血者血；动脉扭曲，微导管无法到达者；颅内压明显增高伴脑疝者，需要进行去骨瓣减压；微小动脉瘤者。

栓塞术主要应用栓塞材料对动脉瘤致密栓塞，具有微创、手术时间短、并发症相对少的优点，治疗期间可保持供血动脉的通畅，维持脑组织正常血供［6-9］。在一些复杂的宽颈动脉瘤栓塞治疗中，往往需要用辅助手段维持填塞材料的稳定，如球囊与支架辅助栓塞、双导管栓塞技术等，近年来随着密网支架应用的推广，动脉瘤的治疗观念逐步由致密填塞瘤囊转变为重建载瘤动脉血流。临床遇到下列情况需要进行栓塞术：患者由于恐惧心理拒绝开颅；动脉瘤周围结构复杂，手术空间小，风险较大；多次蛛网膜下腔出血瘤周组织粘连严重；伴糖尿病和重要器官功能障碍者。

大部分动脉瘤颈窄，可行夹闭术，也可行栓塞术，夹闭术和栓塞术的疗效仍存在争议。研究表明术后随访1 a 栓塞术无致残率高于夹闭术，但5 a 后两者无致残率差异无统计学意义。也有研究表明栓塞术治疗动脉瘤蛛网膜下腔出血短期疗效较好，对周围脑组织损伤较小［10-13］。本研究中夹闭术和栓塞术治疗效果相当，但栓塞术创伤小，住院时间短，对脑组织损伤较轻［14-16］。夹闭术疗效肯定，可清除蛛网膜下腔出血，治疗费用低，但手术创伤较大。夹闭术在开颅直视下打开蛛网膜下腔释放血液，但开颅增加感染的风险，损伤脑组织。栓塞术对患者创伤小，仅需要股动脉穿刺即可完成，故栓塞术手术时间和住院时间短，但栓塞术需要选择多种栓塞材料导致费用增加［17-19］。

关于动脉瘤是否应在出血72 h 内行手术治疗，研究表明动脉瘤不宜进行早期手术治疗，可以选择药物治疗，待病情稳定后改用手术治疗。有研究对比了48 h 内和48～96 h 内栓塞治疗的效果，48 h 内栓塞治疗再出血率明显减少，且出院3 个月预后更好。但也有研究表明超早期、早期和晚期手术的疗效差异无统计学意义［20-23］。本研究认为动脉瘤再出血一般发生于24 h 内，因此早期积极进行手术干预十分必要［24-27］。但对于合并脑疝者应严格把握手术指征，采用扩容和血管活性药物治疗，待血压稳定后考虑开颅夹闭手术治疗［28-30］。

夹闭术和栓塞术治疗前循环动脉瘤的短期疗效相当，但栓塞术手术时间、住院时间短，对脑组织损伤较小，治疗费用较高。因此，需要进行个体化治疗，应根据有无禁忌证、对开颅手术接受程度选择合适的手术方式。另外，夹闭术和栓塞术治疗动脉瘤不是竞争关系，是互补关系，只有充分了解两种治疗方法的利弊，才能更好地将两种技术结合起来，复合手术将是现代医学发展的趋势。