轻度帕金森样体征对老年患者认知功能的影响

胡维维 彭巧玲 孙 芳 何 月 严 斌 周国庆

东部战区总医院，江苏 南京210002

轻度帕金森样体征（mild Parkinsonian signs，MPS）通常在没有已知神经系统疾病的老年人中描述，主要表现为运动迟缓、僵硬、震颤、步态和姿势异常，且不符合临床帕金森病诊断。MPS 在老年患者中患病率高达50%［1］，与认知功能障碍、痴呆、帕金森病、抑郁症、摔倒及致残、死亡等风险增加有关［2-7］。在神经病理上，可能与年龄有关的黑质致密部神经元丢失、路易体、神经元纤维缠结、脑皮质萎缩、脑小血管疾病等相关［8-11］。

认知功能涉及多个认知区域，主要包括记忆力、注意力、言语、定向力、执行力、计算力等，认知功能障碍指任何一个或多个认知区域受损，在中老年人中较为普遍，可发展为痴呆，影响患者生活质量［12］。临床上常用简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）对患者认知功能进行评估。本文采用MMSE、词语学习、延迟回忆、动物流畅性、符号数字转换等量表从多方面、多个认知领域对患者进行认知功能评估。一项横断面研究采用蒙特利尔认知评估量表对纳入人群进行认知功能评估，MPS 组MoCA 评分显著低于对照组，且MPS 组年龄显著高于非MPS 组，结果显示MPS 与认知功能障碍及年龄增长密切相关［13］。认知功能减退会加剧MPS 进展。年龄是MPS、认知功能减退的危险因素，为减少年龄影响，本文纳入人群年龄无显著差异。

MPS 是可逆的，可能与大脑可塑性相关［8］，早期识别及干预可减少不良事件发生。目前国内有关MPS 患者认知功能变化纵向研究较少，本文通过巢式病例对照分析MPS对住院老年患者纵向认知功能的影响，为早期对MPS干预进一步提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2015-07—2019-06在东部战区总医院老年神经科住院的年龄≥80岁的男性患者，符合帕金森病评定量表-Ⅲ（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale Ⅲ，UPDRS Ⅲ）诊断标准，且进行3 a随访，每年对患者进行UPDRS Ⅲ、认知功能评估，具有完整的临床资料。最终纳入轻度帕金森样体征（mild Parkinsonian signs，MPS）患者97例为病例组，年龄（82.04±1.53）岁，教育年限（7.29±1.47）a；以轻度帕金森样体征阴性住院老年患者97 例为对照组，年龄（81.90± 1.46）岁，教育年限（7.38±1.25）a。2组间年龄、教育年限无显著差异（P＞0.05），见表1。以患者入院时年龄、基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病）、认知功能评估作为基线状态。

纳入标准：（1）年龄≥80 岁且同意参与本调查的研究者；（2）能够完成UPDRS Ⅲ量表、简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）、词语学习、延迟回忆、动物流畅、符号数字转换量表评估，且MMSE评分≥24。排除标准：（1）不能完成神经量表；（2）临床资料不全；（3）明确诊断为或随访期间进展为帕金森病、帕金森综合征、痴呆、伴临床症状脑血管疾病、焦虑、抑郁及影响运动功能等疾病；（3）有脑外伤史、恶性肿瘤史。所有患者均知晓并签署知情同意书。

1.2 研究方法收集所有纳入患者临床资料，包括年龄、教育年限、高血压、冠心病、糖尿病。

轻度帕金森样体征评估：采用统一帕金森病评定量表-Ⅲ评估患者运动迟缓、肌强直、震颤、姿势/步态异常。每个项目的评分0～4分，0为正常，4为严重受损。MPS 需满足以下三个条件中的任何一个：（1）四个项目中的两个或多个UPDRS 评分=1；（2）在四个项目中的任何一个UPDRS 评分≥2；（3）UPDRS静止性震颤评分≥1［14］。

认知功能评估：采用MMSE 量表对纳入人群进行认知功能评估，MMSE 总分30 分，文盲患者MMSE＜17 分、受教育1～6 a 患者MMSE＜20 分及受教育7 a 及以上的患者MMSE＜24 分的为痴呆，24≤MMSE＜27 为认知功能障碍［15］。词语学习：要求患者读出10个词组，随后要求患者说出词组，以记住词组的正确数计分，连续学习3次，计算3次的分数，总分30分。延迟回忆测定：词语学习后5 min要求患者说出词组，所记住的词组正确数即为延迟回忆得分。动物流畅性测定：要求患者在1 min内说出动物的正确个数。符号数字转换：要求患者在90 s 内将符号转换成数字，正确的个数即为得分［16］。

1.3 统计学方法采用SPSS 23.0 统计软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，2 组间采用独立样本t 检验，计数资料以百分率（%）表示，2组间采用χ2检验，采用偏相关分析，调整患者高血压、冠心病、糖尿病因素后，分析基线时MMSE、词语学习、延迟回忆、动物流畅性、符号数字转换评分与MPS 相关性，及随访3 a MMSE、词语学习、延迟回忆、动物流畅性、符号数字转换评分均数与MPS 的相关性。采用GraphPad Prism8 统计软件对随访3 a 间2 组MMSE、词语学习、延迟回忆、动物流畅性、符号数字转换认知评分变化进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

MPS 组年龄、教育年限、MMSE 评分与非MPS 组比较无显著差异（P＞0.05），MPS 组高血压、冠心病、糖尿病患病率高于非MPS 组（P＜0.05），MPS 组词语学习、延迟回忆、动物流畅、符号数字转换认知评分显著低于非MPS 组（P＜0.05），见表1～2。随访期间，每年MMSE、词语学习、延迟回忆、动物流畅、符号数字转换评分MPS 组显著低于非MPS 组，且MPS 组认知整体下降速度快于非MPS组（P＜0.05）。见图1。

轻度帕金森样体征患者认知功能偏相关性分析，在调整高血压、冠心病、糖尿病因素后，基线分析显示，MMSE（r= 0.035，P=0.628）、词语学习（r= 0.138，P=0.057）、延 迟 回 忆（r= 0.121，P=0.095）、动物流畅（r= 0.113，P=0.119）与MPS无显著相关，符号数字转换（r= 0.247，P=0.001）与MPS 相关。取随访3 a认知评分均数进行分析，结果显示，MMSE（r= 0.178，P=0.014）、词语学习（r= 0.188，P=0.009）、延迟回忆（r= 0.196，P=0.007）、动物流畅性（r= 0.177，P=0.015）、符号数字转换（r= 0.337，P=0.000）与MPS显著相关。见表3。

表1 非MPS组与MPS组基本资料比较Table 1 Comparison of basic data between non-MPS group and MPS group

表2 非MPS组与MPS组基线时认知功能比较 （±s）Table 2 Comparison of cognitive function between non-MPS group and MPS group at baseline （±s）

表2 非MPS组与MPS组基线时认知功能比较 （±s）Table 2 Comparison of cognitive function between non-MPS group and MPS group at baseline （±s）

量表MMSE词语学习延迟回忆动物流畅符号数字非MPS组（n=97）27.34±1.63 17.09±2.63 5.46±1.26 14.79±2.30 25.08±3.82 MPS组（n=97）27.00±1.71 16.16±2.90 5.02±1.19 14.09±2.11 23.23±4.49 t值1.421 2.357 2.341 2.211 3.098 P值0.157 0.019 0.020 0.028 0.002

图1 非MPS组与MPS组随访3 a期间认知功能变化Figure 1 Cognitive function changes of non-MPS group and MPS group were followed up for 3 years

表3 非MPS组与MPS组认知功能偏相关性分析Table 3 Partial correlation analysis of cognitive function between non-MPS group and MPS group

3 讨论

轻度帕金森样体征在没有明显神经系统疾病的老年人中很常见，代表着正常和病理性衰老之间的一种中间状态［17-18］，与认知功能下降、死亡等不良预后相关［2，7］。大量横断面研究显示轻度帕金森样体征与认知功能减退相关，MPS 的患病率和严重程度会随着认知障碍严重程度的增加而增加［19-20］。目前国内关于MPS患者认知功能变化纵向研究较少。本文通过巢式病例对照研究探讨MPS患者认知功能纵向变化。因MPS 与年龄增长、教育年限和认知障碍密切相关［12］，排除随访中缺失、死亡等患者及对照组进展为MPS 患者，最终分别纳入97例轻度帕金森样体征患者。MAHONEY 等［21］为期1 a 的研究显示心血管疾病可预测MPS，与KISHI 等［10］研究显示高血压等血管危险因素与MPS 之间无显著相关性不一致。本研究显示，MPS 组高血压、冠心病、糖尿病患病率显著高于非MPS组。

词语学习、延迟回忆、动物流畅性、符号数字转换涉及多个认知领域，多方面对患者进行认知功能评估，包括记忆力、注意力、认知灵活性及视觉扫描运动速度。本研究显示，MPS 组与非MPS 组基线时MMSE评分无显著差异，而词语学习、延迟回忆、动物流畅性、符号数字转换评分2 组间却存在显著差异，但在调整高血压、冠心病、糖尿病等因素后，相关分析示MMSE、词语学习、延迟回忆、动物流畅与MPS无显著相关（P＞0.05）。随访3 a 期间，图1 可见MPS组MMSE、词语学习、延迟回忆、动物流畅、符号数字转换认知评分下降速度快于非MPS 组，且2 组间有显著差异。

年龄、基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病）是认知功能障碍危险因素［22-24］。采用偏相关分析，调整相关危险因素，进一步分析轻度帕金森样体征患者认知功能变化，取随访3 a 期间认知功能评分均数进行分析，结果显示MMSE、词语学习、延迟回忆、动物流畅、符号数字转换与MPS均相关。

MPS 的神经病理学改变尚未完全阐明，MPS 患者认知功能下降可能的发病机制：（1）与皮质及皮质下血管及萎缩相关，脑白质的血管病理变化是老年人MPS 发生的关键因素［10，25-27］。CECILIA 等［25］研究发现，皮质及皮质下血管及萎缩过程均与MPS有关，且在所有MCI 类型中额叶和基底节区脑白质病变、腔隙性梗死、脑室周围白质病变以及脑萎缩均与MPS 相关。近期国内一项研究［26］显示MPS 的发生、进展和血管病理损伤累积有关，可通过控制血管危险因素预防，减少MPS 的发生与发展。（2）与β 淀粉样蛋白沉积、神经纤维缠结相关［9，28］，LERCHE 等［28］对老年MPS 患者认知功能进行前瞻性评估，结果显示MPS 组血浆Aβ1-42水平显著低于对照组。（3）与黑质纹状体多巴胺能活性下降、年龄相关的黑质致密部背侧神经元丢失有关［8］。一项尸检研究［29］显示，在MPS 患者中可以看到多巴胺能末梢和神经元明显减少。

MPS 发病机制具体不详，但相关研究提出MPS是可逆的，灰质完整性可预测MPS进展，早期干预可减少疾病及不良结局发生，适当的锻炼可以预防MPS发生及降低MPS 患者认知功能下降的风险［6，10，18，30］。本文通过巢式病例对照研究，纵向分析显示住院高龄MPS患者认知功能显著减退。纳入人群均在心理检查室完成量表，患者文化程度相对较高具有良好的依存性及资料测定可靠性。研究未进一步分析MPS 分型及对认知不同区域影响，未进一步研究MPS病理机制，仍需大样本多中心纵向研究MPS，对疾病的进一步预防及减少患病率、提高患者生活质量具有重要临床意义。