大骨瓣减压联合内减压治疗大面积脑梗死临床分析

黄乾亮 黎 涛 胡 坤

赣州市人民医院，江西 赣州341000

脑梗死是神经系统临床常见疾病，神经元出现坏死为不可逆损伤，临床病死率和致残率较高［1］。大面积脑梗死治疗较棘手，内科治疗主要是预防再梗死、减轻脑水肿、降低颅内压、促进神经功能恢复，但疗效差、起效慢。目前研究显示，在脑梗死的早期会出现细胞毒性水肿，伴随着疾病进展，因血脑屏障破坏后会产生血管源性水肿，患者脑水肿会加重，脑组织受压并发脑疝危及患者生命，同时患者出现颅内压升高，脑灌注压下降，脑灌注减少会加重脑缺血坏死［2-4］。因此，近年来许多神经外科医师从外科手术方面治疗大面积脑梗死，传统的手术方案为通过手术开颅去除患侧额颞顶部部分颅骨，将硬脑膜剪开后并减张修补，从而让肿胀脑组织向外膨出，减轻正常脑组织受压，降低颅内压，改善预后，能有效降低致残率和病死率［5-7］，但尚有部分患者因脑水肿加重而死亡，术中是否需将坏死颞极或额极部分切除内减压，目前临床上无统一共识［8］。本研究分析在开颅去骨瓣减压术基础上联合颞极或额极切除等脑内减压术治疗大面积脑梗死患者的疗效，探讨大面积脑梗死患者外科手术干预的理想术式，希望能为临床治疗大面积脑梗死患者提供一定的指导和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018-01—2019-08 收治的大面积脑梗死患者25 例为实验组研究对象，另选取既往单纯行大骨瓣减压手术治疗患者25 例为对照组。对照组25 例，男15 例，女10 例，年龄44～76（58.63±4.72）岁，发病至入院时间16～32（25.31±3.26）h；梗死部位：额顶叶11例，额颞叶8例，颞顶枕叶6例。实验组25 例，男14 例，女11 例，年龄45～75（58.57±4.74）岁，发病至入院时间17～33（25.36±3.24）h；梗死部位：额顶叶10 例，额颞叶8 例，颞顶枕叶7 例。2 组大面积脑梗死患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）所有患者均经颅脑MRI诊断，后经由MRA、CTA 证实大脑中动脉主干闭塞；（2）脑梗死面积≥中动脉供血区域3/5，中线结构位移≥5 mm，患侧脑室受压明显。排除标准：手术禁忌患者及家属拒绝手术治疗者，合并其他脏器功能衰竭者。

1.2 方法2 组患者入院后均给予内科基础治疗，包括使用颅内压药物、抗凝、溶栓、钙离子拮抗剂等，同时给予预防性抗菌药物，并确保患者呼吸道通畅。对照组实施单纯去骨瓣减压术治疗：于气管插管全麻后取仰卧位，将头部抬高并偏向健侧，避免颈部屈曲，依照术前影像检查所确诊的梗死位置、范围，行单侧额颞顶开颅，切口起于患侧颧弓下耳屏前1 cm，转向顶部正中线并终于额部发际位置。行骨膜剥离后翻转头皮瓣，并于颞骨磷部及额骨颧突处钻孔，采用铣刀于顶骨、颞骨、额骨处锯开后行骨瓣游离，骨窗大小设定为10 cm ×12 cm，磨除颅底侧颞骨磷部及部分额骨后暴露前窝底，行硬脑膜切开减压，后缝合硬脑膜并悬吊，放置溢流管后缝合。

实验组采用大骨瓣减压联合内减压治疗，麻醉方法、体位选择、切口选择等均与对照组相同，将头皮瓣、颞肌剥离后翻转，后完整剥离颞肌，骨瓣处理方法、骨窗大小同于对照组，平行切开硬脑膜并放射形切开余下部分，悬吊硬膜后止血，后于外侧裂池位置行蛛网膜至蛛网膜下切开，同法切开术野内蛛网膜，并黏附颞肌瓣内侧于蛛网膜表面，减张缝合后于硬膜下腔放置引流管，后行逐层缝合。2组患者术后给予抗生素预防感染，术后48 h去除引流管，给予营养支持。

1.3 观察指标随访3个月，参照GCS（格拉斯哥昏迷指数）评分标准［2］，统计2组患者手术治疗前、术后第1 天、术后1 周、术后1 个月、术后3 个月GCS 评分情况，GCS 评分量表包含睁眼、语言、动作三个维度的评分，分值3～15分，得分越低表明患者昏迷程度越严重。统计2 组患者住院时间、ICU 留置时间、病死率。参照GOS（格拉斯哥预后评分）标准评定2 组患者预后情况［3］，分为5个等级：1分（死亡）、2分（植物性昏迷）、3分（意识清醒，但重度残疾）、4分（轻度残疾）、5分（恢复良好）。

1.4 统计学处理应用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，变量数据以均数±标准差（x±s）表示，采取t 检验；无序分类数据以率（%）表示，采取χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后GCS评分对比 治疗前2组患者GCS 评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第1天、术后1周、术后1个月、术后3个月，实验组患者GCS 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 2 组患者住院时间、ICU 时间、死亡情况对比对照组住院时间（32.36±2.17）d，ICU 时间（12.32±1.65）d；实验组住院时间（26.23±2.05）d，ICU 时间（9.18±1.34）d。实验组患者平均住院时间、ICU 时间均短于对照组，差异有统计学意义（t=10.267、7.386，P=0.000、0.000）。

实验组手术治疗后死亡3 例，病死率为12.00%（3/25）；对照组手术后死亡11 例，病死率为44.00%（11/25），实验组病死率明显低于对照组，有显著性差异（χ2=8.420，P=0.004）。

2.3 2组患者GOS分级情况对比实验组患者GOS分级情况优于对照组，良好率高于对照组，病死率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 典型病例患者 男61 岁，既往高血压史，突发意识不清并右侧肢体无力12 h入院。患者入院时颅脑CT 示左侧大面积脑梗死（图1 A），急诊全麻给予去骨瓣减压术+部分坏死颞极切除术（图1 D），术后第1天、第7天头颅CT（图1 B、C）。

表1 2组患者治疗前后GCS评分对比 （分，x±s）Table 1 Comparison of GCS scores before and after treatment in the two groups （scores，x±s）

表2 2组患者GOS分级情况对比 ［n（%）］Table 2 Comparison of GOS classification of patients in two groups ［n（%）］

图1 A：患者入院时颅脑CT示左侧大面积脑梗死；B：术后第1天头颅CT；C：术后第7天颅脑CT；D：术中图片Figure 1 A：CT of the patient brain at the time admission showed massive left cerebral infarction；B：CT of the patient brain after the 1 day of surgery；C：CT of the patient brain after the 7 day of surgery；D：Intraoperative pictures of the patient brain

3 讨论

大面积脑梗死是指一侧颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全闭塞，导致相应脑组织大面积缺血坏死，属恶性脑卒中，起病急且病死率高（40%～80%）［1，9，11］。临床中将梗死直径4 cm 以上或梗死面积为两个脑叶以上的脑梗死患者归为急性大面积脑梗死，多数患者发病至就诊时间远超过最佳溶栓治疗时间（发病后3～5 h内），且大面积脑梗死患者发病后2～5 d，受脑水肿加重因素影响，导致颅内压持续性上升，进一步发展可造成脑疝或死亡，因此大面积脑梗死治疗较为棘手。目前大面积脑梗死在内科治疗上已较完善，早期依据患者颅内压变化及病情预防再梗死，加强脱水降颅压及神经保护治疗，后期行高压氧及康复治疗。但有部分研究者提出因脱水治疗导致正常大脑半球压力降低，可能导致病侧半球颅内压与健侧半球颅内压差增大，脑组织向健侧移位加重，部分患者颅内压会反弹性升高，也有部分患者因高渗脱水药物途径破坏导致血脑屏障外渗，导致局部渗透压增高，造成反渗，加重脑水肿，增加颅内压，影响预后，甚至危及患者生命，因此内科保守治疗在临床上存在一定的局限性［9-12］。目前临床在大面积脑梗死患者早期手术减压治疗方面已有较多共识，对脑梗死患者发病早期进行手术减压治疗是降低致残率、病死率及改善预后的关键［13］。自提出手术单纯去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死以来，较多研究表明早期施行去骨瓣减压可以有效降低大面积脑梗死患者的病死率，去除大面积脑梗死侧额颞顶部部分大骨瓣，减张缝合硬脑膜，使肿胀的脑组织向外膨出，减轻压迫非梗死的脑组织，降低颅内压，增加脑灌注，改善预后，降低病死率［14-15］。JEON等［16］研究发现，部分大面积脑梗死患者行大面积去骨瓣减压术后，脑组织向外膨出较明显，不能有效缓解颅内高压，脑水肿高峰期不能安全度过，部分患者因颅内高压导致脑疝，甚至危及生命。联合内减压术是在去骨瓣减压的基础上，手术切除部分额极、颞极等非功能区坏死脑组织，缓解颅高压，为后续脑水肿提供肿胀空间。目前大面积脑梗死常用的外科手术方案为去骨瓣减压术，但是否联合切除坏死颞极或者额极减压手术，目前临床仍无统一意见。选择合理的手术时机亦是影响患者临床疗效的重要因素之一，目前临床对于该方案的争议仍较多［8，17-21］。研究报道发病24 h 后行减压手术治疗同24 h 内手术治疗相比，可降低患者病死率及脑疝发生率，同时可减少患者ICU留置时间、住院时间，但也增大了患者重度残疾率；另有研究指出，对大面积脑梗死患者发病后48 h 内行手术治疗可降低患者病死率且患者预后情况更好，同内科保守治疗方法相比并未加重患者重度残疾率。多数大面积脑梗死患者48 h后因水肿导致颅内压持续性升高，以往多采用脱水药物降低颅内压，但也加重了患者脑灌注恶化情况，并不能从根本上缓解患者颅内高压状态，可能造成梗死灶面积进一步扩大［22-25］。综合以往病例情况并结合本次研究发现，部分患者发病后经由一般社区医院→县级医院→上级医院等辗转，患者转入上级医院后时间已超过48 h。另有48 h内入院患者，因年龄因素、经济条件的影响，患者家属抵触手术治疗，希望采用保守药物治疗，也可能导致手术时间超过发病后48 h。故当前大面积脑梗死患者的手术治疗时机多大于发病后48 h，采用单纯大骨瓣减压手术已不能有效控制患者病情。本次研究中实验组患者术后GCS评分表现优于对照组，且实验组患者平均住院时间、ICU 留置时间短于对照组，病死率低于对照组、GOS分级情况优于对照组，表明大骨瓣减压联合内减压手术治疗在降低大面积脑梗死患者术后致残率、病死率方面均具有显著优势，患者预后明显改善，利于术后生活质量的提升，且预后明显优于其他手术治疗方法，对大面积脑梗死患者有较好的治疗效果。本研究目的是探讨去骨瓣减压术联合内减压术式应用于大面积脑梗死的治疗效果，为临床手术方案提供借鉴参考，但本研究纳入样本量偏小，大面积脑梗死手术时间不一致，存在一定的局限性，有待继续深入研究，总结更为严格的早期手术指征，制定更规范的手术时机标准。

早期采用大骨瓣减压术联合内减压治疗大面积脑梗死患者能有效达到彻底降低颅内压的目的，利于患者的术后恢复，因此，积极采取上述手术方法治疗大面积脑梗死患者达到及时、快速、准确的减压目的，能够显著增加治疗的有效性，降低并发症的发生率，应用效果显著，具有推广价值。