剖宫产术后中医护理应用及其对盆膈裂孔参数、感染率和应激指标的影响

周成芬，黄 利

1 成都市第一人民医院，四川 成都 610016；2 成都市妇女儿童中心医院

有调查发现，2008—2014 年中国剖宫产率呈增长趋势，到2014 年剖宫产率约34.9%，美国地区剖宫产率约为32.2%，巴西地区约为56%，该调查还指出，在中国剖宫产率存在地区差异特征，城市地区剖宫产率高于农村地区［1］。LIANG 等［2］对2012—2016 年中国妇幼保健中心700 万产妇的调查发现，在二胎政策下剖宫产率稳步下降，由2012 年的 45.3% 降低到 2016 年的 41.1%，而子宫瘢痕妇女的分娩率由2012 年的9.8%增加到2016年的17.7%，虽然剖宫产率有所降低，但仍然处于较高水平，远高于WHO规定的警戒值15%。妊娠和分娩导致产妇盆底肌、神经和结缔组织损伤，造成盆膈裂孔扩大，影响产妇盆底功能，而剖宫产后产妇的神经中枢没有接收来自阴道的负反馈信息，难以自行修复盆膈裂孔。剖宫产术后产妇因妊娠期骨盆和脊柱的高应力和慢性炎症导致腰背痛［3］，术后伴有切口痛、牵拉痛等加重产妇的应激状态，而单纯给予镇痛药物会降低产妇的乳汁分泌量，影响正常哺乳。此外，有研究［4］发现，剖宫产后产妇手术部位感染发生率约为1.8%，影响产妇术后康复。因此，本研究针对剖宫产后产妇常见问题制定了中医护理方案，分析该方案对剖宫产产妇盆膈裂孔参数、感染率、应激指标和社会功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将成都市第一人民医院2017 年1月至2018年1月接受剖宫产的产妇132例，依据产妇入院顺序分为常规组和研究组各66 例。常规组产妇年龄21～38 岁，平均（29.35±6.14）岁；手术时间26～41 min，平均（32.08±4.85）min；孕周39～41 周，平均（39.57±1.42）周。研究组产妇年龄21～39 岁，平均（29.46±6.09）岁；手术时间27～41 min，平均（32.56±4.92）min；孕周38～41 周，平均（39.44±1.37）周。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准1）单胎头位，既往无剖宫产史；2）足月分娩；3）可耐受中医护理技术；4）签订知情同意协议。

1.3 排除标准1）腹部手术史或因其他因素导致盆底结构损伤；2）合并妊娠期并发症、肝肾心肺等器官功能障碍；3）泌尿系统感染性疾病；4）因外伤等其他因素引发腰背部疼痛和下肢肌力异常。

1.4 护理方法常规组产妇采用常规护理措施，包含切口定期更换敷料、协助产妇抚触、指导母乳喂养、心理调控，定期检查管路通畅度。研究组产妇在常规护理基础上采用中医综合护理方案。

1.4.1 中药热敷 待产妇恶露量降低后可给予热敷，中药方剂包含乳香、川芎、伸筋草、羌活、海风藤、没药、透骨草各30 g，桂枝、红花各 15 g，置于纱布袋内用少量水煎，水沸后加入陈醋、黄酒，纱布袋温度降至60～70℃，置于产妇腰背部疼痛处，每次10 min。

1.4.2 按摩 采用推法、揉法、按法、拍击法、弹筋法按摩腰背部，重点按压腰背部肾腧穴、至室穴、命门穴、腰阳关穴等穴位。采用抖法、揉捏法、按法、拿法按摩双下肢，重点按压四强、足三里、血海、委中及膝眼（内、外）等穴。

1.4.3 耳穴法 依据产妇耐受度选用耳针或王不留行埋豆，局部皮肤消毒后选取腰骶椎、脾、交感、乳腺、大肠、胃、髋、子宫、盆腔等耳穴对应位置埋入耳针或埋豆，3～5 天后更换，保持针刺部位皮肤干燥和清洁。

1.4.4 饮食干预 参照中医师和营养师指导下制定的食谱规范中产妇日常饮食，结合产妇中医证型增设药膳，气血两虚者加当归、黄芪、人参，血瘀重者加川芎、桃仁、红糖，气滞者加陈皮、桔梗、通草，痰瘀者加瓜蒌，寒重者加干姜、肉桂，此外可增加豆腐、猪蹄、鲫鱼、花生等食物。

1.4.5 活动干预 剖宫产产妇转运至普通病房后护理人员可被动活动其下肢，每间隔1 h 活动1次，苏醒后6 h 可指导其开始Kegel 运动，收缩肛门、尿道、会阴，持续3～7 s后呼气放松，每次10～20 min，去除导尿管后可指导产妇逐步下床活动，按照产妇肌力不负重或轻度负重行抬伸小腿、提踵、收小腿等训练，每个项目每次2 min。

1.5 观察指标比较两组产妇术后盆膈裂孔参数、感染率、腰背痛程度和应激指标前列腺素（prostaglandin，PG）、促肾上腺皮质激素（adrencocorticotropic hormone，ACTH），测定两组产妇下肢肌力分布和社会功能评定量表（social function rating scale，SFRS）评分。

1.5.1 盆膈裂孔参数 随访2 个月后使用多普勒超声仪探查产妇静息状态下最小平面上的盆膈裂孔前后径（urogenital hiatus anteroposterior diameter，HAP）、总面积（area urogenital hiatus，HA）和孔左右径（urogenital hiatus left right diameter，HLR）3项指标。

1.5.2 腰背痛程度 术后48、72 h分别依据视觉模拟评分法评价产妇腰背痛程度，分值为0～10分，分值越低说明产妇腰背痛程度越轻。

1.5.3 应激指标 剖宫产术后48、72 h分别采集患者静脉血4 mL，离心取上清液，采用酶联免疫吸附法测定PG、ACTH。

1.5.4 社会功能 产妇干预7 天后依据SFRS 量表评价社会功能，该量表共24项，每项分值为0～7分，分值越低说明产妇社会功能越优异。

1.5.5 下肢肌力 分为0～5 级，肌力评价标准［5］：1）完全瘫痪，下肢无法自行活动为0级；2）下肢肌肉仅能轻度收缩，无法自行移动为1 级；3）下肢只能在床上平行移动为2 级；4）下肢可自行上抬为3 级；5）下肢能进行阻力对抗运动为4 级；6）下肢肌力基本正常，可自行活动为5级。

1.6 统计学方法用SPSS 24.0 软件分析数据，计数资料采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢肌力分布状况研究组产妇剖宫产后6 h 下肢肌力 4 级 1 例（1.5%），5 级 65 例（98.5%）；常规组3级1例（1.5%），4级8例（12.1%），5级57例（86.4%），两组下肢5 级肌力比较差异具有统计学意义（χ2=6.925，P＜0.05）。

2.2 感染率、腰背痛程度、社会功能和应激指标状况研究组术后未发生感染，常规组5例（7.58%）出现感染，研究组产妇术后感染率低于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；研究组产妇术后48、72 h 腰背痛评分、血清PG、ACTH 水平均低于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；研究组产妇干预7 天后的SFRS 评分低于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 盆膈裂孔参数状况随访2 个月，研究组产妇盆膈裂孔HAP、HA 和HLR 均低于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组产妇腰背痛程度、社会功能和应激指标状况（）

表1 两组产妇腰背痛程度、社会功能和应激指标状况（）

组别研究组常规组例数66 66腰背痛评分（分）48 h 3.25±0.64 4.07±0.70 7.024 0.008 72 h 102.64±11.45 119.30±13.74 7.567 0.006 SFRS评分（分）338.38±13.59 360.22±14.18 9.034 0.003 72 h 1.09±0.42 1.86±0.37 11.176 0.001 PG（pg/mL）48 h 130.53±12.72 145.39±12.60 6.743 0.010 t P ACTH（pmol/mL）48 h 10.21±2.26 13.05±2.17 7.364 0.007 72 h 8.16±1.93 10.29±2.04 6.162 0.013

表2 两组产妇盆膈裂孔参数状况（）

表2 两组产妇盆膈裂孔参数状况（）

组别研究组常规组例数66 66 t P HAP（cm）4.36±0.25 4.71±0.20 8.881 0.003 HA（cm2）11.96±2.03 13.62±2.61 4.079 0.045 HLR（cm）3.28±0.27 3.63±0.19 8.612 0.003

3 讨论

本研究结果发现，研究组产妇术后感染率低于常规组（P＜0.05）；研究组产妇术后48、72 h腰背痛评分、血清PG、ACTH水平均低于常规组（P＜0.05），提示中医护理能减轻产妇剖宫产术后腰背痛程度，缓解因手术创伤和疼痛引发的机体应激反应，预防生殖系统感染。剖宫产术后产妇在手术创伤、腰背痛等应激原作用下，机体垂体-肾上腺轴的兴奋性增加，PG 表达升高，诱导垂体分泌大量促肾上腺皮质激素，而PG 会增加产妇感觉神经对疼痛的敏感性，PG 介导的5-羟色胺途径可影响疼痛的情感成分，导致高应激状态［6］。高应激态会影响产妇情绪，增加产后抑郁的发生率，还可能降低产妇睡眠质量［7］。为防止镇痛药对产妇泌乳和子宫复旧的影响，本研究采用中医适宜技术中药热敷和穴位按摩干预，方中乳香、红花、没药可活血化瘀，川芎行气活血、止痛，桂枝温阳固表，伸筋草、羌活、海风藤、透骨草通经络、理筋，黄酒和醋可增强活血通络作用，促进腰背部局部血液循环，减轻疼痛。同时配合穴位按摩缓解腰背部肌群的紧张状态，肾腧穴、至室穴均为膀胱经腧穴，委中穴为膀胱经合穴，为临床腰背痛常用的穴位［8］，而腰阳关穴位于督脉，为阳气上行的关隘，按摩该穴不仅可缓解腰痛，而且配合命门穴等可预防产妇剖宫产后阳虚便秘［9］。

本研究研究组产妇剖宫产后6 h 肌力为5 级的比例高于常规组（P＜0.05）；研究组产妇盆膈裂孔HAP、HA和HLR均低于常规组（P＜0.05）；研究组产妇干预7天后的SFRS评分低于常规组（P＜0.05），提示中医护理能增强产妇盆底肌力和下肢肌力，减轻剖宫产后盆底结构的损伤，促进产妇社会功能恢复。目前，腰骶阻滞麻醉为临床剖宫产常用的方法，该方式会影响产后产妇下肢的正常活动，而妊娠期下肢血管直径增大，导致血液流速下降，凝血因子表达上升，易于产生血栓，因此早期恢复产妇下肢肌力非常重要。本研究中产妇转运至病房后即开始被动活动，配合KEGEL 运动［10］、负重训练和下肢按摩，可训练下肢和盆底肌群，调节下肢静脉血流速率，避免产后早期局部小血栓的形成。刘湘［11］研究表明，早期穴位按摩联合体位干预可降低产妇下肢肿胀和下肢深静脉血栓的发生率。耳穴法中乳腺区可促进泌乳，子宫区、盆腔区可辅助调节盆腔修复，腰骶椎区、交感区、髋区可缓解腰背部疼痛，脾区、大肠区、胃区可促进产后胃肠道蠕动。此外，张敏［12］调查统计指出，盆底肌力异常产妇中气虚症为97.44%，阳虚症为64.10%，阴虚症为8.55%，血虚症为2.56%，血瘀症为4.27%，气虚阳虚证产妇盆底肌力恢复难度大。由于剖宫产后产妇通常为气血两虚、阳虚证型，并伴有痰湿等其他兼证。因此在饮食干预中，依据产妇中医证候变化将中药融入产妇的日常饮食中，可从整体调节产妇脏腑功能、气血运行，既能促进盆底肌力的改善，保障盆膈裂孔结构和功能的修复，又能避免发生肠梗阻、尿潴留［13］。

综上所述，中医护理能增强产妇盆底肌力和下肢肌力，减轻剖宫产后盆底结构损伤和机体应激状态，降低术后腰背痛程度和生殖系统感染发生率，促进产妇社会功能的恢复，为产妇剖宫产术后康复奠定基础。