距骨颈骨折诊疗的研究进展

王月鹏 杨溯 秦石磊 韩鹏飞 徐云峰

【摘要】 距骨颈骨折是一种罕见且易伴发严重并发症（如骨坏死和创伤性骨关节炎等）的损伤，为距骨颈骨折的治疗带来了挑战。因此，需对其独特的解剖特点、损伤机制以及骨折类型进行全面了解，以选择合适的手术时机和手术入路并予以正确治疗。本文针对距骨颈骨折治疗方式的演变，通过回顾文献，发现及时复位、延迟固定是保护软组织包膜和神经血管结构的标准治疗方式，且是安全有效的。

【关键词】 距骨颈骨折 治疗 并发症

Research Progress in the Diagnosis and Treatment of Talus Neck Fracture/WANG Yuepeng， YANG Su， QIN Shilei， HAN Pengfei， XU Yunfeng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： -188

[Abstract] Talus neck fracture is a rare injury associated with severe complications such as osteonecrosis and traumatic osteoarthritis， which poses a challenge to the management of talus neck fracture. Therefore， it is necessary to have a comprehensive understanding of its unique anatomical characteristics， injury mechanism and fracture type， so as to select the appropriate operative timing and approach and give correct treatment. In view of the evolution of treatment methods for talus neck fractures， this paper reviewed the literature and found that timely reduction and delayed fixation are the standard treatment methods to protect the soft tissue capsule and neurovascular structure， and they are safe and effective.

[Key words] Talus neck fracture Treatment Complications

First-authors address： Department of Postgraduate of Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.045

距骨颈骨折是一种罕见的骨科疾病，在所有骨折中占比<1%[1]，既往对于此类骨折的研究报道较少，统计的临床病例数量有限，因此对于该类骨折的诊疗并未达成统一的共识，近年来针对如手术时间、手术入路和固定方式等问题，存在较大争议[1-2]。因此本文拟对距骨颈骨折的解剖特点、骨折类型、影像诊断、手术治疗及并发症等方面进行系统文献综述和回顾，以期为这一类骨折的临床治疗提供理论指导。

1 解剖特点

距骨被分为头、颈和体三部分。近一半的距骨被关节软骨覆盖，且无肌肉附着。因为胫距关节、距下关节和距舟关节等关节面存在，距骨被认为是构成踝关节在内的多个复杂关节的关键解剖结构。距骨颈的重要性不仅在于它是头部和体部之间的连接结构（表面缺乏关节软骨），而且它还被认为是距骨体逆行供血的通道[3-4]。距骨颈相对于距骨体轴线呈10°～44°内倾和5°～50°前倾角[5]。为了便于将应力负荷从头部转移到体部，距骨颈骨小梁的密度和排列方向与体部不同，这种骨小梁的突变，致使距骨颈容易骨折[6]。距骨颈骨折的应力机制大多是轴向暴力作用下踝关节极度背伸（同时大多数伴有后足旋后），导致距骨颈直接撞击胫骨远端前缘和内踝，造成距骨颈背内侧骨折[7-9]，因此距骨颈容易呈内翻和跖屈畸形，近28%的患者也会并发内踝骨折[7，9]。

2 骨折类型

Hawkins分型是描述距骨頸骨折最常用的分类方法，Ⅰ型：距骨颈骨折不移位;Ⅱ型：距骨颈骨折移位伴距下关节脱位或半脱位;Ⅲ型：距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位。Canale和Kelly进一步扩展了Hawkins分型方法，纳入了伴有距舟关节脱位或半脱位的Ⅳ型骨折[9]。其中Hawkins Ⅱ型骨折被细分为两亚型。Ⅱa型骨折提示距下关节半脱位，而Ⅱb型骨折提示完全脱位。在一项65例距骨颈骨折随访10年的回顾性分析中，Ⅱa型骨折没有发生骨坏死（osteonecrosis，ON），而Ⅱb型骨折中有25%发生这种并发症[10]。

距骨颈骨折的分型依赖X线和CT。其中X线包括踝关节和足的正位（AP）、侧位（LAT）和斜位（Oblique）片，可用于距骨颈骨折伤情的初步评估。生物力学数据表明，仅2 mm的移位就会导致距下关节接触压力的改变，这在理论上可增加创伤性骨关节炎（post-traumatic osteoarthritis，PTOA）的发生[11]，而CT可以提高对微小距骨颈移位的识别，以及骨折类型和相关病理情况的评估，而这些在X线片上很容易被忽略。CT扫描进一步证明单纯距骨颈骨折是罕见的，约93%“X线”显示距骨颈骨折实际上是延伸至颈部的距骨体骨折[12]。另外，CT三维重建为外科医生提供了额外的信息，有利于明确骨折脱位类型，并制订个性化的手术方案。

3 手术时机

距骨颈骨折常因高能量损伤而发生，其中20%～38%为开放性损伤，并且超过50%的距骨颈骨折患者伴有其他部位骨折[7-13]。高能量损伤除可能导致距骨半脱位或完全脱位外，甚至可能引起距骨压缩[14]。凡移位、半脱位或脱位的距骨颈骨折，均应及时复位，以保护神经血管和软组织包膜的完整性，从而减少如ON等术后并发症的发生。开放性距骨损伤、距骨压缩和难复性脱位需要急诊手术治疗并一期固定[2]。

然而，文献[15]报道，ON等相关并发症的发生与手术固定时机的选择无关，而与初始损伤程度如骨折移位及粉碎程度等相关。研究表明，移位或粉碎程度轻的距骨颈骨折，可延迟固定，并认为有助于最大限度地减少术后并发症的发生（约10%），如伤口裂开、皮肤坏死和感染等[10，15]。

4 手术入路

距骨颈骨折手术入路的选择依据包括：软组织覆盖情况、距骨颈骨折的严重程度以及是否伴发踝部、足部等其他部位的损伤。目前前内侧（AM）和前外侧（AL）入路作为距骨颈骨折手术治疗的常用入路，并多与内踝和/或外踝截骨术相结合，以更好地显露距骨颈和体部损伤，从而获得解剖复位[2，5，15]。

距骨颈内侧粉碎和/或嵌插、旋转移位和距骨颈部缩短明显的患者多可通过联合应用AM和AL入路来治疗。小切口的AM和AL联合入路已被研究证实，与单一的AM或AL入路相比，具有相似的疗效[16]。且并未增加因软组织剥离而导致并发症的潜在风险。使用联合入路进行复位，除可以恢复距骨颈长度、位置和纠正旋转外，通过软组织可控剥离，准确判断复位情况的同时，有多种固定策略可供选择。值得注意的是，AM和AL联合入路切口之间要有足够的皮肤连接，避免破坏和形成全厚皮瓣，为了尽量减少对距骨的血管损伤，要避免距骨下颈和跗骨窦的剥离，也要尽量减少距骨背颈的剥离，同时避免损伤三角韧带[2，5]。最后，应仔细检查距下关节间隙，避免任何骨或软骨碎片残留，以确保骨折复位固定满意。

踝关节后外侧入路因不能充分显示距骨颈，且容易发生并发症（如穿透距下关节和/或跗骨窦;拇长屈肌腱、腓动脉或隐神经损伤;螺钉头撞击使踝关节跖屈活动受限等），故仅限于简单的距骨颈骨折的治疗。另外关节镜辅助下距骨颈骨折的复位和固定报道越来越多，但也多局限于简单的骨折类型[17-21]。

伴有距骨体脱出的距骨颈骨折，通常处理方式为：（1）清创并彻底清洗脱出骨块，将骨块还纳，用跨踝关节外固定架固定;（2）若外固定术后出现骨坏死或骨不连，采用胫距跟髓内融合术（IMTCA）[22];（3）软组织条件好，排除严重感染，可选择距骨体置换术[23]。

5 并发症

5.1 深部感染 距骨颈骨折易并发深部感染的诱因包括高能量创伤、开放性损伤、软组织覆盖薄弱以及松质骨为主的骨结构等。在对Halvorson等[21]报道的系统回顾中，发现距骨颈骨折的总体深部感染率为21%。其中，有14项研究报告了开放性损伤病史，只有6项研究发生了深部感染，开放性距骨颈骨折后的深部感染率约为38%[13]。

另外，难复性和/或开放性距骨颈骨折和脱位必须急诊手术进行复位，以保护软组织包膜和神经血管，术中须使用精细的软组织器械进行清创，对无法闭合的伤口应及时进行软组织覆盖，必要时行伤口负压治疗。有证据表明此举可以降低深部感染的发生率[18-19]。

对于易复性和/或闭合性距骨颈骨折，原则上需等待软组织包膜愈合后（伤后约3周）行手术治疗。否则易导致皮肤坏死、伤口裂开和感染发生，且发生率高达77%[7-8]。最大限度地保护软组织包膜是避免此类并发症的关键。但即使采用择期手术的方法，并发症的发生率仍可高达10%[10，15]。对于深部软组织感染，应彻底冲洗清创充分引流，同时应用敏感抗生素治疗最为关键。

5.2 骨坏死（ON） 距骨颈是否发生ON常与暴力因素、损伤类型以及处理方式直接相关，距骨颈骨折移位越大，血运越差，ON发生率越高。在Halvorson等[21]的三项研究中，距骨颈骨折ON的发病率为23.6%～33.3%，损伤程度越重，ON的发病率越高[24-25]，如粉碎、开放性损伤和距下关节脱位会增加ON的风险。

Hawkins征（软骨下透亮影）在X光片上最初出现，进展到外侧，需要6～8周[5，7，9]。因此，认为Hawkins征用于辅助ON的诊断，具有良好的敏感性，但特异性差。虽然Hawkins征的存在表明距骨血运正常且很少进展到ON，但不出现Hawkins征并不等于ON一定发生。MRI也被认为有助于明确ON的诊断，尤其是在术后早期[2，26]。然而，内植物造成伪影会影响MRI的成像质量，因此，其诊断ON实用性将受到限制。

值得注意的是，超过一半的ON患者是无症状的，是否开始治疗应基于患者的临床症状，而不是影像学发现。目前ON的治疗分为保守治疗（如限制负重、矫形支具和体外冲击波疗法等）和手术治疗两大类，其中手术治疗又分为保留踝关节功能术式（全踝关节置换术、距骨假体植入术）和踝关节融合术（改良Blair后足融合术、胫骨局部关节融合术）[2，5，21]。

5.3 畸形愈合 文献报道距骨颈骨折畸形愈合发生率高达20%～37%，其中距骨颈内翻畸形愈合是最常见的类型。由于距骨颈骨折常出现背内侧粉碎，如果在术中没有得到正确地识别和处理，就会发生内翻畸形，进而会导致距下关节和距舟关节生物力学的改变，最终产生创伤后骨关节炎[5，9]。因此制订详细的术前计划是避免距骨颈骨折畸形愈合的关键。

畸形愈合的治疗分为矫形截骨术和关节融合术，术式的选择取决于畸形愈合的严重程度、患者的骨量和创伤后骨关节炎的程度。

5.4 创伤性骨关节炎（PTOA） PTOA是距骨颈骨折后最常见的并发症，总发生率为38%～49%，其中距下關节是最常见的受累部位，发生率为50%～100%，但胫距关节和距舟关节也可能受累[27-31]。尽管PTOA的发生率很高，但文献[21]报道，随访6年后，总的关节融合率仅为18.6%。因此有学者认为，尽管PTOA是二次手术最常见的原因，但并非所有有症状的患者都需要手术治疗，应优先考虑口服镇痛药物、佩戴支具、功能锻炼等非手术治疗方案[3，10，21]。

手術治疗仅适用于非手术治疗失败或有严重症状的PTOA的患者。对受累关节进行关节融合术是目前治疗距骨颈骨折术后PTOA的标准方法。距下融合（34.6%）、胫距融合（20.3%）和三关节融合（16.5%）是最常见的几种手术方式[21]。关节融合术的目的是通过融合缓解疼痛，可采用的融合技术包括：螺钉和/或钢板内固定、胫腓骨髓内钉、关节镜辅助融合技术以及全踝关节置换术。

6 结论

尽管距骨颈骨折的发生率较低，但近年来，大量的报道为更好地了解距骨颈骨折的性质、预后以及最佳治疗方案提供理论依据。踝关节和足部X光片和CT平扫可用于识别骨折的类型和相关损伤，并制订个性化的术前计划。手术重点应放在骨折脱位的及时解剖复位和软组织包膜的保护，以最大限度地减少PTOA等并发症发生的机会。

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（收稿日期：2021-03-01） （本文编辑：姬思雨）