早期超声引导下经皮穿刺置管引流联合“郭氏六联疗法”对急性胰腺炎患者的疗效与炎症因子的影响

林金锌 陈英杰 陈名智 郭森仁 郭静宜

【摘要】 目的：探讨早期超声引导下经皮穿刺置管引流联合“郭氏六联疗法”对急性胰腺炎患者疗效与炎症因子的影响。方法：回顾性分析72例急性胰腺炎临床治疗经过，按照是否行早期超声引导下经皮穿刺置管引流分为观察组（n=40）和对照组（n=32）。对照组给予常规西医治疗联合“郭氏六联疗法”，观察组在上述治疗的基础上行早期超声引导下经皮穿刺置管引流。比较两组腹胀及腹痛缓解时间、肛门首次排便时间、总住院时间，比较两组治疗前后血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8的变化，观察两组持续性器官功能衰竭（POF）和胰腺坏死组织感染（IPN）发生率的差异。结果：观察组腹胀及腹痛缓解时间、肛门首次排便时间、总住院时间均明显短于对照组（P<0.05）。观察组治疗后POF和IPN发生率均明显低于对照组（P<0.05）。两组治疗前血清炎症因子水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后72 h、1周，两组血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平均降低，且观察组均低于對照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：采用早期超声引导下经皮穿刺置管引流联合“郭氏六联疗法”治疗急性胰腺炎，可以明显降低患者肠麻痹时间，减轻炎症反应，减少POF和IPN发生率，缩短住院时间，临床效果显著。

【关键词】 超声引导 经皮穿刺置管引流 郭氏六联疗法 急性胰腺炎 炎症因子

Effect of Early Ultrasound-guided Percutaneous Catheter Drainage Combined with Guo’s Six-joint Therapy on Curative Effect and Inflammatory Factors in Patients with Acute Pancreatitis/LIN Jinxin， CHEN Yingjie， CHEN Mingzhi， GUO Senren， GUO Jingyi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： 0-104

[Abstract] Objective： To investigate the effect of early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage combined with Guo’s six-joint therapy on curative effect and inflammatory factors in patients with acute pancreatitis. Method： The clinical treatment of 72 patients with acute pancreatitis were analyzed retrospectively， according to whether early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage was performed， the subjects were divided into the observation group （n=40） and the control group （n=32）. The control group was treated with routine western medicine combined with Guo’s six-joint therapy， and the observation group was treated with early ultrasound-guided percutaneous catheterization on the basis of the control group. The times of abdominal distension and abdominal pain relief， the first anal defecation time and the total hospitalization time were compared between two groups， the changes of serum TNF-α， IL-1β， IL-6 and IL-8 of two groups before and after treatment were analyzed， the differences in persistent organ failure （POF） incidence and infected pancreatic necrosis （IPN） were observed between two groups. Result： The time of abdominal pain and abdominal distension relief， the first anal defecation time and the total hospitalization time in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The incidences of POF and IPN in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in serum inflammatory factors in two groups before treatment （P>0.05）; 72 h and 1 week after treatment， serum TNF-α， IL-1β， IL-6 and IL-8 in two groups decreased， and the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage combined with Guo’s six-joint therapy in the treatment of acute pancreatitis can significantly reduce the time of intestinal paralysis， the inflammatory reaction and the incidences of POF and IPN， shorten the hospitalization time， and the clinical effect is significant.

[Key words] Ultrasound-guided Percutaneous catheter drainage Guo’s six-joint therapy Acute pancreatitis Inflammatory factors

First-author’s address： Jinjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jinjiang 362200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.025

近年来，急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）发病率逐年升高。AP的总体病死率约为5%，是严重危及我国人民健康和生命的重大疾病之一[1]。胆石、高脂血症、酒精等多种病因引起胰酶激活，导致胰腺局部炎症反应，继而引起全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），是AP急性期的关键病理生理机制;SIRS又是导致心、肺、肾等胰外器官功能衰竭，及后期发生胰腺或全身感染的独立危险因素;而由胰酶激活引发的胰腺局部炎症反应和微循环障碍，会引起胰腺充血、水肿、渗出、坏死、出血等病理改变，此后继发的SIRS又进一步加重这些病理改变，出现胰腺局部并发症，后期可引起脓毒症、腹腔内出血、消化道瘘等并发症，显著增加患者病死率[2]。因此，如何在早期尽快控制炎症反应、促进胰腺及其周围炎症渗出积液的引流和吸收，预防胰腺坏死和感染对胰腺组织的破坏对改善患者预后至关重要。经皮穿刺置管引流术（percutaneous catheter drainage，PCD）目前已经应用于AP患者的治疗中[3]。既往的研究已证实，中西医结合治疗是公认的AP有效治疗手段[4]。本文研究团队前期的工作表明，应用中西医结合六联疗法（即“郭氏六联疗法”）治疗AP取得良好临床疗效[5-6]。本文探讨了早期超声引导下经皮穿刺置管引流联合“郭氏六联疗法”对急性胰腺炎患者的疗效与炎症因子的影响，为其临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月-2020年12月在本院治疗的72例急性胰腺炎患者。（1）纳入标准：①符合急性胰腺炎西医及和中医诊断标准[7-8];②发病72 h内入院治疗;③入院48 h内CT检查胰腺渗出达腹膜后间隙;④无外科急诊手术治疗指征;⑤近期（入院前1周）未进行相关药物和超声介入治疗;⑥年龄18～80周岁。（2）排除标准：①治疗中转为外科开腹手术治疗;②合并严重器官功能损害;③合并消化道、腹腔肿瘤及机械性肠梗阻等严重影响超声定位行经皮穿刺置管引流术;④合并其他腹盆腔内脏器穿孔、坏死以及严重代谢性疾病;⑤妊娠期或哺乳期妇女;⑥合并炎症性肠病。按照是否行早期超声引导下经皮穿刺置管引流分为观察组（n=40）和对照组（n=32）。本研究为单中心回顾性研究，经福建省晋江市中医院医学伦理委员会批准（批号：闽晋中伦理审[2021]005号）。

1.2 方法 两组均按AP诊治指南，给予西医常规治疗[7]。对照组在西医常规治疗基础上联合“郭氏六联疗法”，观察组在上述治疗的基础上行早期超声引导下经皮穿刺置管引流。

1.2.1 郭氏六联疗法 （1）徒手放置鼻空肠管，将郭氏清胰汤经鼻空肠管滴注给药。郭氏清胰汤统一煎制并分装成300 mL/剂，备用;临用时用滴注泵根据患者耐受情况以50～100 mL/h的速率经由鼻空肠管滴注，每4～6小时一次，50～100 mL/次。（2）郭氏消肿膏全腹部外敷。郭氏消肿膏制备后装罐低温冷藏备用，临用时，将药膏平摊于纱布上，之后于微波炉内进行加热、烤制，直至为膏状后将其外敷于腹部，每4～8小时更换一次。（3）穴位针刺及穴位注射。双侧足三里、双侧梁丘针刺，平补平泻，每日上午一次;双侧足三里穴位注射新斯的明（生产厂家：上海信谊金朱药业有限公司，批准文号：国药准字H31022770，规格：2 mL︰1 mg）各0.5 mg，每日下午一次。（4）全腹部揉按。以神阙穴（肚脐）为中心，右手掌部紧贴腹部，左手放在右手背上，从右下腹开始分别沿顺时针、逆时针方向按摩各50圈，循环进行，按摩力度根据患者耐受性由轻到重，15～30 min/次，每6～8小时按揉一次。（5）早期活动。发病3 d内，生命征基本稳定，根据患者耐受情况，施行自创八段锦序贯重症康复操（按卧式被动-卧式主动-坐式-立式），5～30 min/次，2～3次/d[6]。

1.2.2 超声引导下经皮穿刺置管引流 入院治疗1周内，每日床边超声监测胰周及腹盆腔内积液情况，一旦积液量及位置可在超声引导下穿刺，即时实行床旁超声引导下经皮穿刺置管引流。具體穿刺置管引流方法如下，（1）患者取仰卧位，通过超声凸振探头（探头频率为3.5 MHz）检查明确积液/坏死组织的位置和范围，了解积液/坏死组织区域内脏器与血管的毗邻关系，以便于穿刺置管时避开;（2）选择积液较多、位置相对较低、避开重要脏器及血管、距腹壁最近的部位为穿刺点，确定进针的深度与角度;（3）以2%利多卡因（生产厂家：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12021000，规格：5 mL︰0.1 g）表面局部麻醉后，在超声实时引导下将18G PTC穿刺针从穿刺点刺入，沿既定的进针深度与角度缓慢进针直达积液/坏死组织区域（边进针边回抽），拔出针芯至抽出炎性或坏死液体时表明穿刺成功;（4）沿针管置入导丝，超声确认导丝位置在目标积液/坏死组织区域内，拔出针管;（5）以扩皮器沿导丝走行充分扩皮;（6）根据引流液性状选择8～16F的合适引流管，沿导丝置入引流管，退出导丝;（7）最后超声再次确认引流管在目标引流区域内，抽取引流液送检常规、生化、细菌培养、淀粉酶、脂肪酶等相关检查后，连接无菌引流袋，缝合固定引流管。监测并记录引流液量及性状，待引流量<10 mL/24 h、患者全身情况好转、引流液培养无细菌生长、超声或CT等影像学检查显示目标引流区域消失，即可拔管。

1.3 观察指标及判断标准 比较两组治疗后腹胀及腹痛缓解时间、肛门首次排便时间及总住院时间。比较两组持续性器官功能衰竭（persistent organ failure，POF）和胰腺坏死组织感染（infected pancreatic necrosis，IPN）发生率。AP相关器官衰竭由改良Marshall评分来评定。一个器官评分≥2分定义为器官功能衰竭;器官功能衰竭持续时间≤48 h，表示恢复者为一过性器官功能衰竭;器官功能衰竭持续时间>48 h，表示持续性器官功能衰竭[9]。以下两种情况之一，为IPN：（1）CT胰腺（周）坏死区域内存在气体，即“气泡征”;（2）腹腔细针穿刺细菌培养阳性[4]。住院期间发生IPN病例数÷总例数×100%，即为POF发生率。比较两组治疗前和治疗后72 h、1周血清炎症因子的水平。于治疗前及治疗后72 h、1周各抽取5 mL外周静脉血，加入35 μL 10%乙二胺四乙酸抗凝，通过离心机[Ortho BioVue，强生（上海）医疗器材有限公司]在4 ℃、离心半径为10.5 cm、转速3 000 r/min条件下，离心10 min，分离得到血清;采用酶联免疫吸附法对TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等炎症因子水平进行测定;检测仪器为美国Thermo Fisher公司Multiscan FC多功能酶标仪，试剂盒购自上海锐品生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书操作。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，多组数据比较采用重复测量方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组平均年龄、性别、发病至入院时间、体重指数（BMI）、病因、APACHEⅡ评分等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组腹胀及腹痛缓解时间、肛门首次排便时间和总住院时间比较 观察组腹胀缓解时间、腹痛缓解时间、肛门首次排便时间、总住院时间均明显短于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 两组POF和IPN发生情况比较 观察组治疗后POF和IPN发生率均明显低于对照组（P<0.05），见表3。

2.4 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 两组治疗前血清炎症因子水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后72 h、1周，两组血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平均降低，且觀察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

约80%的AP为急性水肿型胰腺炎，往往可短期自愈，20%左右的AP患者会发生胰腺（周）出血、坏死、渗出，进展为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[10]。其中，在疾病早期（发病1周内），病变的胰腺（周）组织及其出血、坏死、渗出产生的病理产物，可诱导无菌性的SIRS，介导心、肺、肾等远隔多器官损伤，形成AP病程中的第1个“死亡高峰”;而且病变的胰腺（周）组织及其出血、坏死、渗出产生的病理产物若未得到及时、有效的处理，往往在疾病后期（发病4周后）出现IPN及继发多种并发症（如脓毒症和脓毒性休克、腹腔内出血、消化道瘘等），构成AP病程中第2个“死亡高峰”[11]。因此，在AP病程的早期，及时、有效地对病变的胰腺（周）组织及其出血、坏死、渗出产生的病理产物进行干预，是减轻和阻断SIRS的关键环节，可有效帮助患者顺利度过第1个“死亡高峰”，并有效预防IPN发生，规避第2个“死亡高峰”，进而提高治疗成功率。

既往的研究已证实，肠道是AP病程中SIRS发生的核心器官，疏通肠道、促进肠蠕动、早期肠内营养治疗，促进机体康复[12-14]。本文研究团队的既往临床研究表明，热毒腑实是AP的中医核心病机，整合多种中西医技术的非手术治疗手段“郭氏六联疗法”通过中医“通腑排毒”的治疗作用，针对AP病程中SIRS的关键病理生理环节，改善肠道微生态、恢复肠屏障功能，调控AP相关炎症因子，取得较好的临床疗效[7]。然而，对入院48 h内CT检查胰腺渗出达腹膜后间隙的AP患者，其胰腺（周）组织出血、坏死、渗出程度往往很重，多在短时间内形成急性胰周液体聚集，非手术治疗效果较差，AP产生的积液中含有大量的胰酶、炎症因子、毒素，一方面直接对其周围的胰腺（周）组织造成进一步的损伤，胰腺微循环障碍加重，组织出血、坏死及渗出持续进展，形成恶性循环;另一方面经微循环吸收入血，使机体炎症反应风暴更加激活，加重SIRS及其介导的多器官功能衰竭，造成前述的两个“死亡高峰”[15-16]。

近年来，随着微创介入技术的发展，经皮穿刺置管引流术（PCD）已成为治疗AP胰源性腹水的主流技术之一[17]。其中，运用超声引导实施PCD，因具有操作简便、经济花费低、创伤性小等优点，日益受到临床青睐[18-20]。本研究结果显示，观察组腹胀及腹痛缓解时间、肛门首次排便时间、总住院时间均短于对照组，POF和IPN发生率均低于对照组（P<0.05）;治疗后72 h、1周，两组血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平均降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明在AP病程早期（发病1周内），运用床边超声监测胰周及腹盆腔内积液情况，一旦积液量及位置可在超声引导下穿刺，即实行超声引导下PCD，可直接将AP产生的胰酶、炎性介质等介质引流至体外，从而发挥多重作用：（1）有效减轻机体炎症反应风暴和SIRS、减少或避免POF;（2）减少对胰腺（周）组织的损伤，促进坏死组织的液化和包裹，减少或避免IPN;（3）减少对肠道和腹膜后神经丛的直接刺激，减轻胰腺水肿、出血、坏死、渗出程度，从而有利于重建胰腺微循环和恢复肠道功能;（4）便于实时监测引流液性状和抽取引流液进行细菌培养，从而有利于及时发现与处理继发感染。

综上所述，早期超声引导下经皮穿刺置管引流联合“郭氏六联疗法”治疗急性胰腺炎，通过综合应用微创手术和非手术治疗方法，可以明显减轻炎症反应，快速改善腹胀、腹痛症状，促进肠蠕动，恢复肛门排便，减少POF和IPN的发生，进而缩短住院时间，临床效果显著，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2021-03-22） （本文编辑：程旭然）