PFN、PFNA及InterTAN髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的效果比较

李国晨　丁建丽　张朝

【摘要】 目的：比較临床中传统股骨近端髓内钉（proximal femoral nail， PFN）、股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation， PFNA）及InterTAN髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法：回顾性分析2018年8月-2020年4月包头医学院第一附属医院收治的98例老年股骨粗隆间骨折患者的资料。根据内固定方式不同将其分为三组，PFN组33例，PFNA组37例，InterTAN髓内钉组28例。比较三组手术时间、术中出血量、术后Harris髋关节功能评分和术后相关并发症发生情况。结果：三组手术时间、术中出血量和术后Harris髋关节功能评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。PFNA组手术时间和术中出血量均低于InterTAN组和PFN组，InterTAN组手术时间和术中出血量均低于PFN组，差异均有统计学意义（P<0.05）。InterTAN组术后Harris髋关节功能评分明显高于PFN组和PFNA组，差异均有统计学意义（P<0.05）。PFNA组与PFN组术后Harris髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。PFN组术后并发症发生率高于PFNA组和InterTAN组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：三种髓内钉均可以治疗老年股骨粗隆间骨折，但是对于全身情况差、内科疾病多、手术风险较大的患者，PFNA能够有效地缩短手术时间、减少出血量;对于骨质疏松、稳定性较差的患者，InterTAN能提供良好的稳定性，减少术后并发症，优势更加明显。

【关键词】 老年股骨粗隆间骨折 InterTAN PFN PFNA

Comparison of Effects of PFN， PFNA and InterTAN Intramedullary Nails in the Treatment of Intertrochanteric Fractures of Femur in Elderly/LI Guochen， DING Jianli， ZHANG Zhao. //Medical Innovation of China， 2021， 18（15）： -139

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of traditional proximal femoral nail （PFN）， proximal femoral nail antirotation （PFNA） and intertan intramedullary nail in the treatment of intertrochanteric fractures of femur in elderly. Method： The data of 98 elderly patients with intertrochanteric fracture of femur treated in the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College from August 2018 to April 2020 were retrospectively analyzed. According to different internal fixation methods， they were divided into three groups， PFN group （33 cases）， PFNA group （37 cases） and InterTAN group （28 cases）. The operation time， intraoperative blood loss， Harris hip function score and postoperative related complications were compared among three groups. Result： The operation time， intraoperative blood loss and Harris hip function score were compared among three groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. The operation time and blood loss of PFNA group were lower than those of InterTAN group and PFN group， the operation time and blood loss in InterTAN group were lower than those in PFN group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The Harris hip function score of InterTAN group was significantly higher than those of PFN group and PFNA group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in Harris hip function score between PFNA group and PFN group （P>0.05）. Comparison of the total incidence of postoperative complications among three groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in PFN group was higher than those in PFNA group and InterTAN group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： All three kinds of intramedullary nails can treat the intertrochanteric fracture of femur in elderly. However， for the patients with poor general condition， many medical diseases and high operation risk， PFNA can effectively shorten the operation time and reduce the amount of bleeding. For patients with osteoporosis and poor stability， InterTAN can provide good stability and reduce postoperative complications， with significant advantages.

[Key words] Intertrochanteric fracture of femur in elderly InterTAN PFN PFNA

First-author’s address： Graduate School of Baotou Medical College， Inner Mongolia University of Science and Technology， Baotou 014040， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.15.033

老年股骨粗隆间骨折属于低能量损伤，随着老龄化的加剧，其发病率和死亡率明显增加，手术治疗能使患者早期进行功能锻炼[1-2]，避免并发症的发生，降低死亡率。以闭合复位为优势，以较少的软组织损伤为特征，更加符合人体生物力学的髓内钉系统得到临床的广泛应用[3]。本文回顾性分析了2018年8月-2020年4月于包头医学院第一附属医院骨一科病区采用三种不同髓内钉治疗的98例老年股骨粗隆间骨折患者资料，旨在比较三种治疗方法的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年8月-2020年4月包头医学院第一附属医院收治的98例老年股骨粗隆间骨折患者的资料。（1）纳入标准：①年龄≥60岁;②有明确髋部外伤史;③术前检查明确诊断为股骨粗隆间骨折;④采用PFN、PFNA及InterTAN髓内钉内固定。（2）排除标准：①多发骨折或既往有髋部骨折病史;②合并精神异常或偏瘫等对自主活动有影响;③病理性骨折。根据内固定方式不同將其分为三组，PFN组33例，PFNA组37例，InterTAN髓内钉组28例。本研究得到包头医学院第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 根据患者自身情况采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。患肢于牵引架固定并水平牵引，健侧下肢屈髋外展，屈膝90°，以利于术中透视，患肢行外展外旋牵引、然后内收内旋复位骨折端，髌骨朝向正上方，患髋内收10°～15°，以利于髓内钉插入。PFN组：在股骨大粗隆近端作长约6 cm的纵行切口，在大粗隆顶点偏内侧尖锥开孔，置入球形导针，沿导针置入髓内钉，在C型臂透视下拧入近端加压螺钉，距关节软骨面0.5～1.0 cm，然后在主钉上方打入防旋钉，防旋钉应较主钉短1.0 cm，最后于髓内钉远端打入2枚交锁钉，冲洗缝合。InterTAN髓内钉组：在股骨大粗隆近端作长约4 cm切口，确定进针点，尖锥开孔后置入软导针，顺导针插入软组织保护套筒，联合扩髓钻，扩髓至小粗隆深度，取出联合钻与套筒，置入合适直径的InterTAN髓内钉，经瞄准器放入股骨颈拉力螺钉套筒，钻入拉力螺钉导针于股骨颈中部，测量长度，再于防旋螺钉位置开孔、测深，插入抗旋转杆，置入所选长度拉力螺钉，拔出抗旋转杆，置入合适长度防旋螺钉，同时松开下肢牵引，行断端加压，加压深度勿超过10 mm，确定骨折断端加压效果满意后，拧入远端锁钉，冲洗缝合。PFNA组：在股骨大粗隆近端作长约4 cm切口，以大转子顶端偏内、顶端前后1/3相交处作为进针点，尖锥开孔后置入导针，沿导针逐级扩髓，插入合适长度的PFNA主钉，沿瞄准器向股骨颈中下1/3处钻入螺纹导针，透视位置满意，打入螺旋刀片，再次透视位置满意后锁紧螺旋刀片，拧入远端螺钉，冲洗缝合。

1.2.2 术后处理 术后12 h开始皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成;指导患者功能锻炼。对于全身情况较差、骨质疏松严重者不建议早期负重，当X线明确有骨折愈合征象时逐步负重。

1.3 观察指标及判定标准 记录各组患者平均手术时间、术中出血量、末次随访髋关节功能Harris评分，Harris评分标准如下，包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度。满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。比较两组术后相关并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两两比较采用t检验，多组数据比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用χ检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较 三组患者的性别、年龄、骨折AO分型、术前合并内科疾病风险等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 三组手术时间、术中出血量和术后Harris髋关节功能评分比较 三组手术时间、术中出血量和术后Harris髋关节功能评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。PFNA组的手术时间和术中出血量均低于InterTAN组和PFN组，InterTAN组的手术时间和术中出血量均低于PFN组，差异均有统计学意义（P<0.05）。InterTAN组术后Harris髋关节功能评分明显高于PFN组和PFNA组，差异均有统计学意义（P<0.05）。PFNA组与PFN组术后Harris髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 三组术后并发症发生情况比较 本研究InterTAN组发生螺钉断裂2例，内植物远端骨折2例，并发症发生率为14.3%（4/28）;PFNA组发生髋内翻畸形1例，螺钉切出2例，螺钉退出2例，内植物远端骨折1例，并发症发生率为16.2%（6/37）;PFN组发生髋内翻畸形2例，螺钉切出4例，螺钉退出4例，螺钉断裂2例，骨折延迟愈合1例，并发症发生率为39.4%（13/33）。三组患者术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ=7.058，P=0.029）。PFN组术后并发症发生率高于PFNA组和InterTAN组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

PFN、PFNA及InterTAN髓内钉都是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效内固定方式，均能促进骨折愈合，恢复患者髋关节功能[4-6]，但选择何种髓内钉，目前仍有争议[7-10]。PFN采用近端平行双钉结构，增强了近端头颈骨块抗旋转的能力，且PFN主钉较长，远端应力分散，故而减少了术后髓内钉远端骨质再骨折发生[11-12];但是在垂直重力负荷的作用下，股骨头和股骨颈内翻，进而发生旋转或扭转，容易导致头颈螺钉退出而产生“Z”字效应，甚至防旋钉穿入髋关节内，最终内固定失败。PFNA主钉结构沿用PFN的优点，各参数基本相同，主要的改进之处是通过主钉向股骨头内锤击打入螺旋刀片[6]，可压缩周围骨质，能够获得更好的抓持力，骨量丢失達到最小，有抗旋转及支撑稳定作用[13-14]。但是如果患者严重骨质疏松，外侧壁骨折，螺旋刀片将失去支持，早期负重可能导致内固定物松动、切割、退钉、断钉以及远端再骨折等并发症的发生[15-16]。InterTAN髓内钉具有更好的生物力学优势，近端螺钉采用相互交锁联合，增加了抗股骨头旋转作用[17]，具有更高的稳定性，可使患者早期离床进行功能锻炼。近端加压螺钉置入过程中，带动拉力螺钉做轴线移动，从而松开牵引，可以对骨折断端进行加压，主钉内预置的稳定螺钉，可锁死近端交锁装置，能够避免“Z”字效应、螺钉切割及退出等并发症的发生，通过螺钉的加压可使主钉向股骨内侧皮质移动，从而减轻外侧壁的压力，主钉远端设计成发卡样，应力分散，有效地防止假体远端周围再骨折[3，18-20]。

本研究也表明，PFNA在手术时间及出血量方面明显优于InterTAN及PFN，术后并发症也较PFN少，所以笔者认为对于全身情况差、内科疾病多、手术风险较大的患者，PFNA能够有效地缩短手术时间、减少出血量，视为首选;InterTAN 髓内钉具有更好的生物力学，能够提供良好的稳定性，术后并发症的发生率更低，所以对于骨质疏松、骨折稳定性较差的患者，选择InterTAN内固定优势更加显著，下地活动稳定性更好，术后髋关节功能恢复满意。

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（收稿日期：2020-08-21） （本文编辑：姬思雨）