PFNA-Ⅱ结合术前精准测量治疗老年股骨转子间骨折的评价

崇哲华，郁宗俊，李珊珊，刘 磊，邢 磊，张文彬

（安徽中医药大学附属滁州市中西医结合医院1.骨伤一科，2.骨伤二科，安徽 滁州239000）

股骨转子间骨折是老年髋部三大骨折中典型代表之一，在髋部骨折中约占50%，而与老年股骨颈骨折患者相比，其发病年龄平均高5～6 岁［1］。自Evans 于20 世纪50 年代提出股骨转子间骨折分型以及认为外科手术治疗可以有效降低股骨转子间骨折的死亡率后，外科手术治疗已逐渐成为临床治疗髋部转子间骨折的主流方式［2，3］。随着内固定器械的不断更新以及医疗技术的进步，当前又以股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定系统为主要内固定方式，PFNA 对骨折稳定性要求不高，故其适合于各型骨折，特别适用于骨质疏松性、不稳定型骨折［4-6］。由于股骨近端解剖的特异性，股骨头颈轴长、股骨髓腔的狭窄等均能影响导针植入深度以及主钉的植入，在术中操作时需要多次透视以明确骨折的复位情况、导针的深度以及主钉的位置、大小等，然而透视所带来的辐射将给医护人员以及患者的机体细胞、器官等组织造成一定的损伤；其次，术中股骨头导针位置过深将导致髋关节面损伤，重者可损伤骨盆内动静脉，增加术中出血以及手术时间［7，8］。因此，在老年髋部转子间骨折术前进行精准的测量，预测PFNA-Ⅱ主钉与螺旋刀片的规格以及植入深度是至关重要的。笔者本次通过回顾性分析研究本院52 例老年髋部转子间骨折患者，对PFNA-Ⅱ结合术前精准测量在老年髋部转子间骨折中疗效及安全性进行评价。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）年龄大于60 岁；（2）第一诊断为股骨转子间骨折（骨折时间不超过三周）；（3）不伴有其他严重损伤。

排除标准：（1）合并严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、肿瘤、病理性骨折等严重疾病者；（2）伤前生活不能自理或患侧偏瘫者；（3）不能耐受手术者。

1.2 一般资料

根据纳入标准与排除标准，选取滁州市中西医结合医院骨伤科2017 年1 月～2019 年10 月收治的股骨转子间骨折患者共52 例，采用随机数字表法分为测量组与传统组，其中测量组26 例，传统组26例。术前向所有患者及家属详细解释手术方案并签署知情同意书。测量组男性12 例，女性14 例，平均年龄（76.77±7.47）岁，左侧10 例，右侧16 例，Ev⁃ansⅠ型2 例，EvansⅡ型7 例，EvansⅢ型11 例，Ev⁃ansⅣ型6 例；传统组男性13 例，女性13 例，平均年龄（75.42±8.23）岁，左侧12 例，右侧14 例，EvansⅠ型1 例，EvansⅡ型5 例，EvansⅢ型15 例，EvansⅣ型5 例；两组性别、年龄、骨折分型、患侧位置（左/右）的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组间具有可比性。

1.3 方法

两组均采用闭合复位PFNA-Ⅱ内固定的手术方式，测量组术前常规采用PACS 医用处理软件对健侧股骨进行精准测量，根据术前测量预测患肢所选PFNA-Ⅱ主钉、螺旋刀片的型号大小以及术中钻孔深度等；传统组术前不采取精准测量处理。

测量方法：测量项目包括健侧股骨头颈轴长、颈干角、股骨髓腔峡部内侧皮质直径等，见图1A、1B；其中头颈轴长为股骨头顶点B 沿股骨颈轴线与股骨近端大转子外侧皮质交点之间C 的距离；颈干角为股骨颈轴线BC 与股骨干纵轴AD 之间的夹角，即∠BOD；Ⅰ线与Ⅱ线为小转子上下缘股骨髓腔内侧皮质直径，Ⅲ线为距小转子下缘2 cm 股骨髓腔内侧皮质直径，Ⅳ线为股骨髓腔峡部内侧皮质直径，且与股骨干纵轴线垂直。

手术步骤：患者麻醉成功后，取仰卧位，双下肢至于骨科牵引床上，健肢在支架上呈极度屈髋外展、屈膝90°位，患肢经外展牵引、内收、内旋等骨折手法复位后，“C”臂透视评估复位满意后，保持患肢水平并内收10°～15°。常规消毒铺巾，沿患肢大转子顶点上方2 cm 处作一纵行切口，长约5 cm，分离肌肉、筋膜至大转子顶点，于大转子顶点前1/3 与后2/3 的交界处用开口尖锥进行开口，“C”臂透视下显示开口尖锥位于股骨髓腔内，插入导针，透视下显示导针位置满意后进行扩髓，植入PFNA-Ⅱ主钉；待主钉植入后在近端安装体外导向瞄准器，根据透视调整体外导向器手柄的位置，透视下缓慢钻入螺纹导针，透视满意后打入螺旋刀片；螺旋刀片放置满意后于远端安装体外导向器，切开远端螺钉位置的皮肤，分离肌肉、筋膜，安装远端套筒，钻孔、安装远端锁定螺钉；最后，经透视确认后，冲洗并关闭切口，放置负压引流管。两组患者术后常规采用抗生素预防感染，采用多模式镇痛方案（非甾体类药物结合非药物措施干预）管理疼痛，术后第2 天在患者疼痛耐受的情况下进行功能锻炼，根据患者病情变化，及时对症处理，并复查患肢髋关节正侧位、骨盆平片。

图1 健侧肢体股骨近端解剖参数测量Fig 1 Measurement of anatomical parameters of proximal femur of the undamaged limb

1.4 观察指标

分析比较两组患者术中出血量、透视次数、手术时间以及术后螺钉尖顶距值（tip apex dis⁃tance，TAD）；评估两组患者术前、术后3 个月、术后6 个月时髋关节功能Harris 评分［9］结果以及术后6 个月时生活能力评分（the Barthelindex of ADL，BADL）［10］的比较（包括进食、洗澡、修饰、穿衣等评分内容的比较），同时观察术后并发症的情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计学软件进行基线资料与观察指标的录入及分析，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t 检验，重复测量资料采用方差分析，计数资料采用卡方（χ2）检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期评价指标比较

在术前经过精确测量的干预后，测量组在术中透视次数、手术时间、术中出血量上明显低于传统组，且两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组在术后影像检查TAD 值上的比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组围手术期观察指标比较（n=26，±s）Tab 2 Comparison of perioperative observation indexes（n=26，±s）

表1 两组围手术期观察指标比较（n=26，±s）Tab 2 Comparison of perioperative observation indexes（n=26，±s）

组别测量组传统组t P透视次数(次)15.08±2.10 19.81±2.21 7.920 0.000手术时间(min)78.46±3.68 89.62±5.28 8.841 0.000术中出血量(mL)146.15±24.18 163.46±22.62 2.666 0.010 TAD 值(mm)23.73±2.49 24.04±2.63 0.433 0.667

2.2 髋关节功能评分比较

在治疗前后不同时间点的髋关节功能Harris 评分两组比较上，差异具有统计学意义，即存在时间效应。两组的髋关节Harris 评分在治疗前后差异无统计学意义，即不存在分组效应；两组髋关节功能Harris 评分随时间的变化均逐渐升高，且升高趋势完全一致，见表2。

表2 两组髋关节功能Harris 评分比较（分，n=26，±s）Tab 2 Comparison of Harris score of hip joint function（scores，n=26，±s）

表2 两组髋关节功能Harris 评分比较（分，n=26，±s）Tab 2 Comparison of Harris score of hip joint function（scores，n=26，±s）

术前39.69±3.27 39.15±3.46组别测量组传统组术后3 个月68.27±5.06 67.00±4.24术后6 个月82.54±6.21 80.84±7.12

2.3 改良BADL 评分的比较以及并发症情况

两组术后均获得随访，且随访时间不低于6 个月，在术后随访期间中均无切口感染、肺栓塞、刀片切割等并发症发生。在术后6 个月时两组在改良BADL 评分的比较上，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后6 个月改良BADL 评分比较（分，n=26，±s）Tab 3 Comparison of improved BADL scores 6 months after surgery between the two groups（scores，n=26，±s）

表3 两组患者术后6 个月改良BADL 评分比较（分，n=26，±s）Tab 3 Comparison of improved BADL scores 6 months after surgery between the two groups（scores，n=26，±s）

组别测量组进食洗澡修饰穿衣大便小便如厕转移行走上下楼梯总分9.03±2.01 4.23±1.84 4.42±1.63 8.65±2.26 9.23±1.84 9.42±1.63 8.85±2.15 13.46±2.75 12.88±3.22 8.27±2.43 88.46±19.38传统组t P 8.85±2.15 0.333 0.740 4.04±2.01 0.360 0.720 3.85±2.15 1.091 0.280 8.46±2.35 0.300 0.765 8.85±2.15 0.693 0.491 9.04±2.01 0.758 0.452 8.65±2.26 0.314 0.755 12.88±3.51 0.660 0.512 12.31±3.80 0.591 0.557 8.08±2.48 0.283 0.779 85.00±22.98 0.587 0.560

3 讨论

3.1 PFNA 治疗股骨转子间骨折的优势

股骨转子间骨折作为老年患者中常见的骨质疏松性骨折，由于髋关节周围血供丰富，故而骨折后极少出现骨折不愈合现象。目前骨科手术PFNA内固定治疗已被临床广泛认可，PFNA 是在PFN 的基础上发展而来，其固定方式更符合现代生物力学强调的中心型固定。与传统钉板固定系统相比，PFNA 的主钉在固定过程中受力分散均匀，基本不受股骨距是否完整的影响，而且近端的螺旋刀片相比传统的螺钉具有更好的把持力以及抗旋、抗切割能力；其次，主钉远端的凹槽型设计更有利于主钉的植入［11］。近些年随着PFNA 的改进，第二代PF⁃NA 更适合亚洲人身材，PFNA-Ⅱ主钉的直径在一代的基础上减少到16.5 mm，近端外侧采用了削平设计，外翻角也由原来的6°减少到5°，只要入钉点偏差不是太大，很少造成外侧壁骨折，多表现为骨折端的撑开效应，降低了医源性外侧壁损伤的机率［12］。现代研究也指出［13］，PFNA 结合了传统DHS以及股骨髓内钉的优点，可应用于各种AO 分型的股骨转子间骨折，能有效改善患者的预后以及恢复日常生活能力。

3.2 术前精准测量的意义

PFNA 作为目前治疗高龄股骨转子间骨折的首选方式，但文献报道PFNA 固定术后髋内翻的发生率高达12.0%～14.9%，其中骨折的分型、术中复位以及内固定选择等均与术后髋内翻发生率相关［14］。骨科医师最能掌控的因素就是术中复位和内固定选择，然而股骨近端的解剖特点因年龄、性别、地域、人种的不同而变化，故术前测量、内固定物大小的预测显得尤为重要［15］。颈干角过大、过小均可导致患者术后髋外翻、髋内翻畸形；股骨颈轴线长度则与下肢长度的恢复密切相关。股骨峡部的存在也是影响主钉植入的因素，有研究显示，50 岁以上年龄的患者随着年龄的增长而股骨髓腔却逐渐变小［16］。与西方人群相比，我国中老年人群烟囱型股骨髓腔的比例较高，而且股骨峡部多从股骨全长的1/4 开始，而主钉远端的植入以及放置深度，直接取决于股骨峡部内径的大小以及峡部的位置［15］。有研究指出，我国人群在左右股骨近端上存在着高度对称性，可以通过研究健侧肢体来指导患肢的治疗［17］。经过术前对健侧肢体的测量，预测患肢解剖学定位，并预测PFNA 螺钉与导针的准确位置，有助于节省时间与操作步骤，充分避免螺钉断裂与髋内翻的发生风险［18］。

本次研究也发现，传统组为了避免出现内固定失败，术中需要通过不断地透视来明确导针位置、内固定的型号等，而每次的透视需要变换机器体位以及医护人员频繁进出手术室，既明显延长了手术时间，也增加围手术期切口感染的风险；其次，大量的透视对人体器官的损伤也更大，主要表现为内分泌失衡、血液学改变、放射性白内障等［19，20］。与之相反的是，测量组在术前精准测量的干预下，在术中透视次数、出血量以及手术时间上均明显少于传统组（P＜0.05）。测量组术前通过影像学检查以及数字技术，准确测量健侧肢体股骨头颈轴长度、颈干角等，根据测量结果预测患肢术中钻孔深度、PFNA主钉以及螺旋刀片型号的大小，在一定程度上减少术中透视次数，同时缩短手术时间以及减少出血量。相关临床研究也指出，手术时间的缩短以及出血量的减少，既可以明显减少术后感染发生率，也能促进患者术后快速康复［19，21］。

螺旋刀片置入股骨头内是PFNA 手术的关键技术之一，但是如果在股骨头内放置的螺旋刀片位置不当，则会引起刀片切割、退出等并发症，多数报道认为TAD 是预测PFNA 术后刀片切出的关键性因素。TAD 值的大小与螺旋刀片切割的发生率密切相关，TAD 值越大，刀片切割的发生率则越高，目前诸多学者认为TAD 值为20～25 mm 时最完美［22，23］。本次研究术后安全性评价指标结果显示，测量组在术后髋关节Harris 评分、改良BADL 评分以及TAD 值上，与传统组并无显著性差异（P＞0.05）；两组在术后并发症上也无明显差异。因此，本次研究中测量组在通过术前精确测量干预后，虽预测了术中髓内钉位置、大小和尖顶距位于合理区间等，术中透视次数及手术时间均明显减少，但在安全性的比较上与传统组相当。

综上分析，术前通过对健侧肢体精确测量后，预测患肢术中对于PFNA-Ⅱ主钉以及螺旋刀片型号的选择、植钉的深度等，优化手术过程，有效缩短手术时间，减少术中透视次数以及术中出血量，在确保手术治疗效果的基础上，进一步减少了透视辐射对医护人员以及患者的危害。