360例临床输血病历质量分析与探讨

王洁

（江西省妇幼保健院，江西南昌330006）

输血医学与临床医学的发展紧密相关,在医药科学中有着不可替代的重要地位和作用[1]。临床输血病历详细记录了整个输血过程的各种相关数据,对于规范临床安全合理的用血具有重要意义[2]。为进一步加强临床输血管理，保障输血安全，我院输血科按照卫生部颁布施行的输血相关法律法规的要求，制定了临床输血病历质量考核办法[3]。每月随机抽查60份临床输血病历，根据制定的相关标准进行考核并撰写质量控制简报,对各科室及临床医师个人的用血情况进行排名、上报及公示，并联合医务科制定相应的奖惩措施,以此不断加强对临床输血病历的管理,进一步提高临床输血病历的质量。本文调查分析了2019年1-6月共360例临床输血病历，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2019年1月-2019年6月，每月随机抽取本院住院患者输血病历60份，共计360份病历资料。同时抽取2018年1月-2018年6月本院住院患者输血病历每月60份，共计360份病历资料进行对比分析。

1.2 方法 按照我院输血科制定的临床输血病历质量综合评定标准，包括输血前检查与评估、输血治疗知情同意书、输血医嘱、输血记录单、护理记录、输血病程记录、输血后疗效评价、麻醉输血记录、手术输血记录及术后病程记录、输血合理性十个方面，对这360份输血病历进行调查分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS25.0统计软件对所有数据进行统计学分析,应用卡方检验将2019年1月到6月已进行持续监测的输血病历质量数据与2018年1月到6月未进行持续监测的输血病历质量数据进行对比分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

1.4 临床输血病历综合评定标准

输血前检查与评估：包括ABO,RH血型初筛与确认，不规则抗体筛查，输血前四项检查，血常规、凝血功能检查，心、肝、肾功能检查。患者情况评估包括血红蛋白、红细胞压积，需要缓解的临床症状，预防患者死亡与病情恶化等输血支持性因素,择期手术患者术中备血,输血等评估与输血治疗方案是否记录在术前讨论中[4]。

输血治疗同意书：是否签署同意书,特殊情况下紧急输血是否履行报批手续,输血同意书填写是否规范、准确,输血同意书是否在病历里。

输血医嘱：临时医嘱（包括血液品种、血型、剂量）是否记录准确[5]。

输血记录单：输血配血单在病历中存档是否完整；相应的血液条码粘贴是否完整；输血配血单上取血者签名是否完整；输血配血单上发血者与复核者签名是否完整；血液输注前是否有两名医护人员核对签字。

护理记录：是否记录输血方式、品种、剂量、血型、输血起止时间、输注过程监测、输血反应处理及回报。

输血病程记录:是否按规定执行输血前告知义务、并记录在病历中；记录是否准确、完善（输血指针、目的、方式、血液品种、剂量、血型、输血起止时间、输血过程监测、输血反应处理及回报、疗效评估）。

输血后疗效评价：是否记录输血后患者临床症状改善评价和输血后实验室指标评价。

麻醉输血记录：术中输血是否记录失血量、输血方式、品种、剂量（自体输血量）、血型、输血起止时间、输血过程监测、输血反应处理及回报。

手术输血记录及术后病程记录：麻醉、手术、术后病程记录中是否记录失血量、输血方式、输血品种、血型，计量是否一致，与发血量是否一致[6]。

合理性评估：输血是否合理。

2 结果

表1 2019年和2018年1-6月各360例临床输血病历合格情况统计

3 讨论

目前，由于血液不能生产，血液资源依然是非常宝贵而稀缺的一种资源。正确、合理、及时、恰当地输注患者需要的成分血，对于治疗某些疾病、抢救母婴生命、增强抗病能力、恢复母婴健康等方面具有药物不可替代的重要作用[7]。而临床输血病历的书写质量，关系到规范临床用血，提高科学合理用血水平,因此必须给予足够重视。本文通过对比分析我院2019年和2018年1月到6月各360例临床输血病历可知,持续有效的监测临床输血病历能显著地提高临床输血病历的合格率。在分析临床输血病历的过程中我们发现主要存在输血前检查不完整、输血病程记录不完整、无输血后疗效评价、输血时间记录不符、术中输血无详细病程记录等问题。其中，不合格率占比最高（65.5%）的项目是输血病程记录不完整,输血病程记录主要包括输血指针、目的、方式、血液品种、剂量、血型、输血起止时间、输血过程监测、输血反应处理及回报、疗效评估等项目。临床医师在填写输血病程记录时，主要存在未记录输血起止时间,输血过程监测不完整，输血反应处理未及时上报等问题，输血诊疗是一项非常慎重的工作,临床医生应该认真对待并如实详细的记录整个输血过程的各项数据,在今后的工作中,输血科将加强对不合格输血病历的抽查力度,督促临床医师严格按照相关标准来书写病历和执行输血相关诊疗活动。其次，出现问题较多的项目是输血时间记录不符和无输血后疗效评价。输血时间记录常常与发血时间或护理记录时间不符,主要是因为临床医生在书写病历时未进行仔细核对，还有未撰写输血后疗效评价，今后应加强责任心，书写需认真仔细，避免一些人为的错误。占比较少的不合格项目有输血前检查不完整,输血前检查关系着输血安全,应严格按照制定的相关标准来完善；还有术中输血无详细病程记录的问题，经调查发现主要存在麻醉医生与病人的主管医生未明确由谁来撰写临床输血病历的问题,今后应加强监管与沟通,明确职责，严格实施临床输血管理流程，科学合理地制定输血方案，严格把握输血指针，降低输血不良反应的发生率,真正做到科学、合理、安全的使用血液[8]。在抽查临床输血病历的过程中我们体会到,首先临床医师应对输血安全及输血相关知识具有深刻的认识，其次，对于临床输血病历的书写应有足够的重视,输血科也应加强对临床用血科室的监管力度,联合医务科加大对临床用血科室的奖惩力度,并定期对临床科室进行输血相关知识及新技术的培训[9]。通过对临床输血病历的持续监测不断提高临床输血病历的书写质量,进一步提高临床安全、科学、合理用血水平[10]。

表2 2019年和2018年1-6月各360例临床输血病历不合格情况统计