老年腹腔镜胆囊切除术后患者血清CCK、GAS及TNF-α水平与胆汁反流性胃炎的关系

贾国昌

（舞钢市人民医院检验科，河南舞钢462500）

腹腔镜胆囊切除术是治疗急性胆囊炎或胆囊结石的重要手段，不过临床发现，部分患者尤其是老年患者术后易发生胆汁反流性胃炎（Bile reflux gastritis，BRG）,发生率高达20%左右[1,2]，患者胃镜检查下呈现胆汁反流现象并存在胃黏膜糜烂溃疡。胆囊切除术后胆管压力升高，加上胃十二指肠幽门括约肌异常，逆流进入胃肠道的胆汁增加，胆汁长期损害胃黏膜,进而引起胆汁反流性胃炎[3,4]。国内外研究发现,胆汁反流性胃炎的发病与胃肠动力紊乱及炎症反应密切相关,在胆汁反流性胃炎患者中可检测到血清胆囊收缩素（Cholecystokinin，CCK）、胃泌素（Gastrin，GAS）水平升高[5,6],一些炎症因子如肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）也处于高水平状态[7]。为了解腹腔镜胆囊切除术后继发胆汁反流性胃炎的发病机制,本研究从血清胆囊收缩素（CCK）、胃泌素（GAS）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达水平的角度进行分析,报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2020年7月我院收治的156例老年腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象。纳入标准：⑴急性胆囊炎或胆囊结石患者,行腹腔镜胆囊切除术,满足相应诊断标准[8,9]及手术适应证；⑵年龄≥60岁。排除标准：⑴既往胃病史或胆汁反流病史；⑵胆囊癌、胆囊息肉、胆囊穿孔、胆囊外伤性破裂；⑶合并急性胰腺炎、腹膜炎；⑷严重心、脑、肺、肝、肾、血液慢性疾病；⑸腹腔镜手术禁忌症；⑹既往有消化系统疾病手术史。选取同期50例无消化道疾病的老年健康体检者为健康对照组。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。根据患者术后是否继发胆汁反流性胃炎，分为BRG组36例和无BRG组120例。

1.2 诊断标准 所有患者接受腹腔镜胆囊切除术，术后1个月复查消化内镜,若内镜下可见黄绿色胆汁黏液，胃粘膜有胆汁附着，并且胃粘膜存在水肿或糜烂性损害，胃粘膜组织病理学证实有胃炎，即可诊断为胆汁反流性胃炎。根据Kellosalo内镜分级[10]：Ⅰ级：胆汁黏液清亮、淡黄色；Ⅱ级：胆汁黏液清亮、黄色；Ⅲ级：胆汁黏液深黄或黄绿色。

1.3 方法 在消化内镜检查的当天，抽取患者空腹肘静脉血5 ml，3000 r/min离心，取上层血清待检。根据酶联免疫吸附实验(ELISA)双抗体夹心法的原理检测血清CCK、GAS、TNF-α水平,试剂盒购自美国伯腾BioTek公司,检测仪器为美国伯腾BioTek 800TS多功能酶标仪。严格按说明书操作，检测步骤：⑴临用前调配好试剂；⑵设置标准孔；⑶样本孔加样；⑷除空白孔外,每孔加入生物素标记抗体；⑸盖上膜板37℃温育45 min，洗板，重复洗涤操作5次；⑹除空白孔外，每孔加入亲和链酶素温育45 min，洗板，重复操作5次；⑺每孔加入底物；⑻加入终止液，15 min内在酶标仪450 nm波长处测定各孔OD值。以OD值为纵坐标（Y），相应检测指标（CCK或GAS或TNF-α）的标准品浓度为横坐标（X），计算机绘制标准曲线，得出回归方程，将样品的OD值代入回归方程可得出样品浓度，再乘以稀释倍数，即为样品的实际浓度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0进行统计分析。计量资料以±s描述,进行方差分析,SNK法进行两两比较。计数资料以例和百分比（%）描述，进行χ2检验。进行Spearman秩相关、ROC曲线分析、logistic回归分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较 BRG组患者中吸烟史、酗酒史、饮食不规律的比例高于无BRG组和健康对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。各组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 各组患者一般资料比较[例(%)/±s]

表1 各组患者一般资料比较[例(%)/±s]

注：与健康对照组比较，*P＜0.05；与无BRG组比较，△P＜0.05

组别 例数 性别(男) 年龄(岁) 吸烟史 酗酒史 饮食不规律BRG组无BRG组健康对照组χ2/F P 36 120 50 21（58.33）73（60.83）25（50.00）1.704 0.427 67.22±4.84 68.16±3.59 67.43±3.86 1.133 0.324 16（44.44）*△23（19.17）8（16.00）11.790 0.003 10（27.78）*△15（12.50）5（10.00）6.300 0.043 20（55.56）*△26（21.67）5（10.00）24.792＜0.001

2.2 各组患者术后血清CCK、GAS、TNF-α水平比较BRG组患者术后血清CCK、GAS、TNF-α水平高于无BRG组和健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 各组患者术后血清CCK、GAS、TNF-α水平比较（±s）

表2 各组患者术后血清CCK、GAS、TNF-α水平比较（±s）

注：与健康对照组比较，*P＜0.05；与无BRG组比较，△P＜0.05

组别 例数BRG组无BRG组健康对照组36 120 50 F P CCK（pg/ml） GAS（pg/ml）9.42±2.25 7.87±1.62 7.55±1.70 13.497＜0.001 134.28±39.45*△102.12±30.77 93.67±26.13 19.319＜0.001 TNF-α（ng/ml）5.14±1.01*△4.56±0.92 4.32±0.86 8.587＜0.001

2.3 术后血清CCK、GAS、TNF-α水平与胆汁反流性胃炎内镜分级的相关性 根据胆汁反流性胃炎的Kellosalo内镜分级，BRG组患者中Ⅰ级19例，Ⅱ级11例，Ⅲ级6例。Spearman秩相关分析显示，术后血清CCK水平(r=0.690,P＜0.001）、GAS水平（r=0.631,P＜0.001）、TNF-α水平（r=0.471,P=0.004）与胆汁反流性胃炎的内镜分级呈正相关，见图1~3。

2.4 血清CCK、GAS、TNF-α水平对胆汁反流性胃炎的预测价值 血清CCK、GAS、TNF-α水平预测胆汁反流性胃炎的灵敏度分别为83.50%、81.00%、78.50%，特异度分别为75.00%、79.80%、75.00%，见表3、图4。

图1 血清CCK水平与胆汁反流性胃炎内镜分级的相关性散点图

2.5 胆汁反流性胃炎的logistic回归分析 以胆汁反流性胃炎为因变量（是=1，否=0），以性别（男=1，女=0）、年龄（原值代入）、吸烟（是=1，否=0）、酗酒（是=1，否=0）、饮食不规律（是=1，否=0）、CCK高水平（≥8.66pg/ml=1，＜8.66pg/ml=0）、GAS高水平（≥120.40pg/ml=1，＜120.40pg/ml=0）、TNF-α高水平（≥4.83ng/ml=1，＜4.83ng/ml=0）为自变量，进行logistic回归分析，结果显示，吸烟（OR=3.881）、酗酒（OR=4.721）、CCK高水平（OR=2.699）、GAS高水平（OR=2.732）是发生胆汁反流性胃炎的独立危险因素，见表4。

图2 血清GAS水平与胆汁反流性胃炎内镜分级的相关性散点图

图3 血清TNF-α水平与胆汁反流性胃炎内镜分级的相关性散点图

表3 血清CCK、GAS、TNF-α水平对胆汁反流性胃炎的预测价值

3 讨论

图4 血清CCK、GAS、TNF-α水平预测胆汁反流性胃炎的ROC曲线

表4 胆汁反流性胃炎的logistic回归分析

胆汁反流性胃炎是胆囊切除术的常见并发症，本研究发现，BRG组患者中吸烟史、酗酒史、饮食不规律的比例高于无BRG组,而回归分析也显示吸烟、酗酒是胆汁反流性胃炎的独立危险因素，这与Cui[11]报道相符。随着年龄增长，老年人胃酸分泌明显减少，胃黏膜逐渐发生退行性病变，越容易受到不良因素损害,故而老年人胆囊切除术后胆汁反流性胃炎的发生率较高。此外，吸烟酗酒会影响胃黏膜合成前列腺素，对胃黏膜微循环不利，引起胃黏膜上皮损伤。

胃肠动力紊乱是胆汁反流性胃炎的主要发病机制，本研究分析CCK、GAS与胆汁反流性胃炎的关系,发现BRG组患者术后血清CCK、GAS水平高于无BRG组和健康对照组,这与庞彩霞[12]等研究报道相符。分析其具体机制：CCK是促进胆囊收缩、排出胆汁的重要激素,机体进食后中枢神经系统促进CCK分泌与释放，不过在胆囊切除术患者中，由肝脏分泌的胆汁只能存储于胆总管中,这就造成胆总管压力升高,此时中枢神经系统负反馈调节促进CCK持续升高。GAS具有促进胃体收缩、运动的功能,当胆汁逆流进入胃体中，在负反馈作用调节下，胆汁不断刺激胃窦G细胞分泌GAS,加重胆汁反流,形成恶性循环。本研究发现,术后血清CCK、GA S水平与胆汁反流性胃炎的内镜分级呈正相关，即血清CCK、GAS水平越高，胆汁反流程度越严重。

除了胃肠动力学紊乱,胆汁反流性胃炎也在一定程度上受到胃粘膜炎症反应的影响。本研究发现BRG组患者术后血清TNF-α水平高于无BRG组和健康对照组，Guan等[13]研究也表示胆汁反流性胃炎患者炎症因子TNF-α处于高水平。炎症反应是造成胃黏膜损害的重要机制,胃黏膜以炎症细胞浸润为主要特征,不过本研究回归分析并未显示TNF-α高水平是胆汁反流性胃炎的影响因素，这可能是因为炎症反应非特异性,仅与胃炎有关[14]。

综上所述,老年腹腔镜胆囊切除术后患者易继发胆汁反流性胃炎,可能与CCK、GAS及TNF-α高水平有关,推测CCK、GAS及TNF-α参与了胆汁反流性胃炎的发病机制。另外，血清CCK、GAS、TNFα水平预测胆汁反流性胃炎的灵敏度分别为83.50%、81.00%、78.50%,特异度分别为75.00%、79.80%、75.00%，有一定的辅助诊断价值，可为临床提供参考。