血清IL-35、PCT对脓毒症病情严重程度及预后的评判价值

王建峰，杨楠楠，刘宁宁，王旋麟

（焦作市第二人民医院重症医学科，河南 焦作454000）

脓毒症病情进展快,持续性演变可诱发脏器功能衰竭、脓毒症休克等严重后果，具有病情严重、预后不良、病死率高等特点。资料显示,脓毒症患者死亡率达25%～63%,且发病率呈上升趋势。脓毒症演变属于复杂免疫过程,多数炎症介质充当不同角色[1]。另有研究表明，免疫功能紊乱是脓毒症恶化原因之一,炎症因子共同参与演变过程[2]。降钙素原（Procalcitonin，PCT）属于降钙素前体蛋白，已成为脓毒症诊断重要生物标志物之一。此外，白细胞介素-35(Interleukin-35，IL-35)是临床常见炎性因子,主要由调节性T细胞分泌。研究报道，IL-35在机体免疫应答中发挥重要作用，如炎症过程、自身免疫疾病等[3]。而感染相关器官功能衰竭（SOFA）是用于ICU病患病情程度和预后评估的重要工具，在脓毒症患者病情评估中也得以广泛应用,对评价脏器功能衰竭具有重要作用。既然，脓毒症疾病发展是一种动态复杂免疫过程，涉及多种炎性因子，本研究通过对血清IL-35、PCT水平监测,分析其与SOFA评分关联性，并进一步研究二者对脓毒症诊断效能,旨在为临床对脓毒症病情评估及预后效果提供新思路。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年5月我院接收的脓毒症患者94例作为研究对象，以病情严重程度分组，其中60例为脓毒症组，另34例为脓毒症休克组。脓毒症组：男32例，女28例；年龄32～79岁，平均年龄57.69±5.36岁；原发病：肺部感染36例，腹腔感染11例，泌尿系统感染10例，其他3例；合并症：高血压10例，糖尿病7例，冠心病3例，慢性肾脏病1例；脓毒症休克组：男18例,女16例；年龄32～79岁，平均年龄57.69±5.36岁；原发病：肺部感染20例，腹腔感染6例，泌尿系统感染6例，其他2例；合并症：高血压6例，糖尿病3例，冠心病1例，慢性肾脏病1例。2组资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准

1.2.1 诊断标准 符合下列征象≥4项:⑴发热或低温；⑵心率＞90次/min；⑶呼吸急促；⑷意识模糊；⑸液体正平衡或明显水肿；⑹白细胞增多或减少；⑺血流动力学失衡；⑻多器官功能障碍；⑼组织灌流异常。

1.2.2 纳入标准 根据体征、临床症状、病原菌检测、影像学检查及实验室感染指标等结果符合感染诊断要求；家属知情并签订研究同意书。

1.2.3 排除标准 存活时间不足7d者；年龄＜18岁者；近期使用过细胞毒性药物者；急慢性严重疾病者；血液系统疾病者。

1.3 方法

1.3.1 血清IL-35、PCT水平检测 于入院后6h、48h、5d时采集晨空腹静脉血5ml,常温放置20 min，7.5cm半径3500r/min离心30min,各取2ml血清置入EP管内保存在-80℃冰箱内，备检待用；采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法测定血清IL-35水平，血清PCT水平由E411全自动电化学发光分析仪(瑞士罗氏)检测，采用科研ELISA试剂盒（上海双赢生物科技有限公司生产）。

1.3.2 SOFA量表评估方法 量表共包含血液系统、呼吸系统、肝脏系统、中枢神经系统、心血管系统、肾脏等6项内容，每项从正常-最差计分，赋值为0～4分,总分0～24分,评分越高病情越严重，预后越差。

1.4 观察指标 ⑴观察2组入院后6h、48h、5d时不同时间点SOFA评分、血清IL-35、PCT水平变化；⑵2组均根据指南要求接受脓毒症规范治疗,根据28d生存情况划分为生存者、死亡者，评估2者血清IL-35、PCT水平及SOFA评分变化；⑶入院后6h、48h、5d时血清IL-35、PCT水平与SOFA评分的相关性分析；⑷观察血清IL-35、PCT对脓毒症诊断效能。

1.5 统计学方法 SPSS23.0统计学软件处理数据，计量资料（±s）表示，t检验，计数资料n（%）表示，χ2检验，采用Pearson法进行相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SOFA评分、血清IL-35、PCT水平 入院后6h、48h、5d时脓毒症组SOFA评分、血清IL-35、PCT水平低于脓毒症休克组，且脓毒症组SOFA评分、血清IL-35、PCT水平呈逐渐降低趋势(P＜0.05),而脓毒症休克组SOFA评分、血清IL-35、PCT水平无显著变化（P＞0.05），见表1。

2.2 不同预后血清IL-35、PCT水平及SOFA评分根据28d生存情况，存活58例，死亡36例，存活者血清IL-35、PCT水平及SOFA评分低于死亡者（P＜0.05），见表2。

表1 2组SOFA评分、血清IL-35、PCT水平比较(±s)

表1 2组SOFA评分、血清IL-35、PCT水平比较(±s)

注：与同组入院后6h对比，aP＜0.05；与同组入院后48h对比，bP＜0.05

时间 组别入院后6h脓毒症组脓毒症休克组n IL-35（ng/L）60 34 t P入院后8h脓毒症组脓毒症休克组60 34 t P入院后5d脓毒症组脓毒症休克组60 34 t P 52.47±10.33 58.10±11.02 2.478 0.015 45.20±6.58a 56.32±10.78 6.216＜0.001 40.25±5.10ab 56.10±11.20 9.402＜0.001 PCT（μg/L）2.48±1.01 36.57±8.96 29.264＜0.001 1.80±0.85a 35.12±6.74 37.918＜0.001 1.00±0.68ab 34.96±7.10 4.180＜0.001 SOFA（分）6.58±1.57 10.36±2.75 8.499＜0.001 4.58±1.10a 9.20±2.55 12.207＜0.001 3.12±1.02ab 11.11±2.12 24.654＜0.001

表2 2组不同预后血清IL-35、PCT水平及SOFA评分比较(±s)

表2 2组不同预后血清IL-35、PCT水平及SOFA评分比较(±s)

组别 n存活者死亡者58 36 t P IL-35（ng/L） PCT（μg/L）35.12±6.77 86.85±18.56 19.223＜0.001 2.10±1.01 52.36±10.36 36.787＜0.001 SOFA（分）4.12±1.10 12.32±4.15 14.302＜0.001

2.3 相关性分析 经Pearson相关性分析,入院后6h、48h、5d时血清IL-35、PCT水平与SOFA评分呈正相关（P＜0.05），见表3。

表3 相关性分析

2.4 血清IL-35、PCT水平诊断效能 血清IL-35诊断脓毒症敏感度低于PCT，漏诊率高于PCT（P＜0.05），见表4。

表4 血清IL-35、PCT水平诊断效能n（%）

3 讨论

脓毒症是指感染所致微生物入侵机体后因排异或抵抗引起的系列炎性反应,由多种免疫反应机制参与,导致继发性组织、重要器官损伤，是目前医学难以解决的临床综合征。研究表明，天然免疫细胞上模式识别受体（Dectin-1）结合大量微生物是脓毒症发病机制之一,可引起诸多微生物细胞过度活化，进而释放大量趋化因子和促炎因子[4]。美国一项大规模研究显示,机体对脓毒症反应中使大量炎性因子表达激活,同时促使T细胞受体功能、T细胞增殖及凋亡、抗原识别等基因表达受到一定抑制[5]。因此,炎性生物标志物被作为脓毒症诊断与预后评估的新指标,旨在为临床对脓毒症病情评估及预后效果提供新思路。

研究报道,脓毒症早期诊断中，PCT属于特异性水平较高的炎性指标，但在非感染性疾病（如胰腺炎）中提升水平甚微，一般低于0.5μg/L[6,7]。王洋一等[8]指出，在感染性胰腺炎中，血清PCT含量远高于其他原因所致胰腺炎,且PCT与其他炎性指标如白细胞、IL-6、CRP等相比更能准确表达机体炎性变化情况，进而反映病情程度和预后效果。另有研究报道,PCT能有效评估重症患者预后,其血液内浓度随并病情加重而升高,并与多脏器功能障碍综合症进展有关[9]。基于此,本研究动态评估血清PCT水平的变化，结果显示，入院后6h、48h、5d时脓毒症组血清PCT水平低于脓毒症休克组,且脓毒症组血清PCT水平呈逐渐降低趋势,存活者低于死亡者（P＜0.05），原因在于，机体感染脓毒症情况下，脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS）、炎症因子等均会刺激人体脏腑等多种组织器官分泌PCT，造成其血清浓度增加，最高可达100μg/L以上，当感染被控制或病情程度降低时其浓度逐渐下降。因此，可作为脓毒症病情程度评估重要指标。

IL-35是一种免疫抑制细胞因子，主要由Treg细胞生成，具有维持外周免疫耐受能力，抑制效应T细胞增殖、细胞分化等作用。目前，多数研究认为，在不同疾病中IL-35呈差异性表达，如在支气管哮喘、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病中属于炎性抑制因子，随病情控制，其水平逐渐上升,推测与保护因子存在相关；而在乙型肝炎等感染性疾病中，IL-35水平显著高于正常人群[10,11]。在前人研究基础上，本研究进一步探究IL-35变化与脓毒症患者病情程度关联性，结果显示，脓毒症休克组、死亡者血清IL-35水平显著提升。IL-35作为最新发现的免疫抑制细胞因子,主要由调节性T细胞（Treg细胞）产生，而Treg细胞在免疫反应抑制中可发挥重要作用，主要表现在功能增强、数量增加后即出现脓毒症,以往来说Treg细胞被当作是通过细胞接触或以非依赖细胞因子的方式发挥抗炎作用，而恰好IL-35不依赖Treg细胞，即可对效应T细胞（Teff细胞）发挥抑制效应，且IL-35对Teff细胞的抑制效应强度与Treg细胞内IL-35的含量相关。IL-35在抑制Teff细胞的同时能激活Treg细胞功能,这一过程使得IL-35在对Treg细胞的抑制功能发挥关键作用，因此IL-35在脓毒症演变过程中参与免疫调节过程,其变化趋势反映疾病的演变，随IL-35含量增加，脓毒症病情加重，预后不良。脓毒症休克期时，处于“免疫麻痹”状态，此时抗炎介质表达占主导地位，通过IL-35分泌而发挥自我保护作用，造成随病情加重IL-35水平升高趋势。SOFA评分是临床用于评估脓毒症病情程度经典量表之一,郭亚威等[12]指出，SOFA预测脓毒症死亡ROC曲线下面积是0.660，对脓毒症病情和预后评估具有重要意义。本研究显示,经Pearson相关性分析,血清IL-35、PCT与SOFA评分呈正相关，进一步证实血清IL-35、PCT可反映脓毒症患者病情程度，评估预后效果，且血清IL-35诊断脓毒症敏感度低于PCT，漏诊率高于PCT（P＜0.05），提示相比IL-35，PCT对感染诊断更为敏感，由此可见PCT在脓毒症早期可作为“预警因子”预测病情。

综上所述,脓毒症患者血清PCT、IL-35水平与SOFA评分呈正相关,可直接反映病情严重程度，评估预后效果，对病情变化具有诊断意义。